эндоскопическая хирургия вен 8 класс биология

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

1. Определение эндоскопической хирургии.

2. Этапы развития эндоскопической хирургии.

3. Общие принципы эндоскопической хирургии: преимущества.

4. Показания к эндохирургическим вмешательствам.

5. Противопоказания к эндохирургическим вмешательствам.

6. Предоперационная подготовка.

7. Оборудование, необходимое для лапароскопических вмешательств.

8. Техника выполнения операций (общие принципы).

9. Осложнения эндоскопических вмешательств.

10. Примеры лапароскопических операции: диагностическая лапароскопия, лапароскопическая декомпрессионая холецистостомия.

Эндоскопическая хирургия — область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел «целиоскопию» (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в нее воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Отт сообщил о «вентроскопии» — обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин «лапароскопия».

Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. Немецкий гепатолог Кальк в 1929 году разработал наклонные линзы для лапароскопа, в последний через 5 лет был встроены биопсийные щипцы.

В 1938 году Янош Вереш из Венгрии разработал безопасную и снабженную пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость обтуратор, «выпрыгивая», прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время иглу Вереша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума.

В 1947 году Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. Земм стал одним из наиболее продуктивных клиницистов и разработчиков в области лапароскопии. В 60-х годах Земм заменил 78% открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0.28%. тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.

В 60-70-х годах появились лидеры, способствовавшие развитию эндохирургии, особенно в гинекологии. Несмотря на блестящие результаты отдельных хирургических Центров, лапароскопии не удавалось завоевать прочных позиций в практике общих хирургов. Лапароскопия, однако временно потеряла популярность когда была усовершенствована КТ и стали общедоступными биопсии, выполняемы при помощи УЗИ.

В СССР лапароскопия получила широкое распространение в 70-80 годах. Значительные успехи был достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили В.С Савельев, О.С. Кочнев, В.С. Маят, Ю.А. Нестеренко и др. В первую очередь это касалось неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Развивались не только диагностическая, но и лечебная лапароскопия: лапароскопические санация и дренирование брюшной полости, динамическая лапароскопия, различные виды органостомий. Особое внимание уделяли проблеме лечения острого холецистита и механической желтухе.

В 1977 году Де Кок начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Применение лапароскопии при обследовании молодых женщин, поступавших с подозрением на острый аппендицит, снизило частоту удаления неизменных червеобразных отростков на 50%.

В 1986 году Уоршоу применил лапароскопию для определения стадий рака поджелудочной железы. Точность диагностики достигла 93%.

Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 году, когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, позволяющую трансформировать виодеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря улучшению качества изображения, его увеличение в 30-40 раз, помощи ассистентов) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств.

В 1987 году французский хирург из Лиона Филипп Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию сделали американские хирурги МакКерман и Сай (1988). Эндохирургическая техника за несколько месяцев кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.

С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.

Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями.

1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций.

2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.

3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.

4. Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных «открытых» операций, что особенно важно косметически.

5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и на операции, выполняемые «открытым» методом.

Факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.

1. При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с создание пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию легких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем.

— обструктивные заболевания легких

— сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени

— перенесенный инфаркт миокарда

— перенесенные операции на сердце и крупных сосудах

— врожденные и приобретенные пороки сердца

В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.

2. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением. И все же (при сомнении в диагнозе) операцию полезно начать с диагностической лапароскопии.

3. Предшествующие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций.

4. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.

5. Больные, страдающие ожирением 3-4 степени, могут иметь мощный слой жировой клетчатки, что введение троакара становится затруднительным.

6. Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств.

— Тем не менее, даже в начале третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии.

— При лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает аналогичный при «открытых» операциях.

7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозных расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.

8. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста в эндохирургии и могут со временем нежелательны.

9. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив чревосечение «открытым» методом. Всегда следует помнить, что эндохирургия — не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.

Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному «открытому» вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.

1. Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход не немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вереша.

2. Обезболивание. Операцию проводят под общим наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.

3. Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.

4. Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.

— Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора.

— Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.

— Источник света: ксеново-галогеновый.

— Аквапуратор — прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.

— Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость.

— Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием — петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.

— Группа щипковых инструментов — зажимы хирургические и анатомические.

— Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования.

— Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.

1. Пневмоперитонеум. Лапароскопия требует создания определенного пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. За последнее время появились специальные устройства (лапаролифты), позволяющие механически приподнять брюшную стенку без инсуффляции газа. Все же большинство лапароскопических вмешательств традиционно выполняют с использованием напряженного пневмоперитонеума.

— Газовые смеси. Для образования пневмоперитонеума используют углекислый газ, воздух, закись азота, инертные газы. Предпочтение отдают углекислому газу. Его выбор обусловлен доступностью, дешевизной и тем, что СО2 не поддерживает горение. Двуокись углерода быстро выделяется при дыхании, легко абсорбируется тканями, имеет высокий коэффициент диффузии, что важно для профилактики газовой эмболии.

— Доступы. Параумбиликально (выше или ниже пупка) выполняется полулунный разрез длиной 11-12 мм. Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 10-12 мм. рт.ст. через иглу Вереша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом. Для введения лапароскопа этот доступ применяют чаще остальных.

— Альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума применяют при повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и «слепое» введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов. При этом необходима микролапаротомия.

— Ниже пупка кожу рассекают вертикально на протяжении 2-2.5 см, обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа.

— Такая техника предупреждает перфорации или повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при использовании техники «слепого» введения троакара.

2. Осмотр органов брюшной полости. После введения лапароскопа, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости более детального осмотра органов через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние желчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим-манипулятор.

3. Остальные троакары, необходимы для введения последующих инструментов, проводят в брюшную полость под контролем глаза, наблюдая прохождение троакара на мониторе. Каждая операция требует различной ориентации применяемых троакаров. Большинство лапароскопических вмешательств требует введения от двух от четырех дополнительных троакаров.

4. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, так как сама грудная клетка выполняет каркасную функцию и поддерживает необходимо пространство. Однако, желательна раздельная интубация бронхов, так как торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком.

5. Основной метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза в эндохирургии — использование высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагуляции. На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты.

Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимы при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и легочной систем, а также в случае продолжительности операции более 2 часов.

— при инсуффляции углекислого газа возникают гиперкапния и ацидоз, которые в последующем быстро разрешаются;

— вызванный инсуффляцией газа пневмоперитонеум уменьшает венозный возврат и снижает сердечный выброс. Нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полой вены.

— Пневмоперитонеум увеличивает системное сосудистое сопротивление и повышает диастолическое АД. Нарушается кровоток в артериях брюшной полости.

— Сдавление легких при поднятии диафрагмы снижает остаточную емкость и увеличивает мертвое пространство.

1. Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0.5%, а частота осложнений — 10%.

2. Раневая инфекция наблюдается в 1-2% случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных при открытой методике.

3. Повреждения внутренних органов могут возникнуть при введении иглы для инсуффляции или троакаров. Особенно при наличии спаек от предшествующих операций. Наиболее опасны ранения кишечника и крупных забрюшинных сосудов.

4. Создание пневмопериотонеума под большим давлением (выше 16 мм.рт.ст.) может привести к развитию таких осложнений, как пневмомедиастинум или подкожная эмфизема. Они склонные к спонтанному рассасыванию и редко приводят к таким существенным осложнениям, как ротация сердца или сдавление бифуркации трахеи.

5. Пневмторакс. При выполнении лапароскопии к развитию пневмоторакса может привести ранение диафрагмы, большая диафрагмальная грыжа, либо спонтанный разрыв кисты легкого.

6. Возможно развитие газовой эмболии вследствие непосредственной пункции сосуда иглой Вереша либо в результате «вдавления» газового эмбола в зияющий просвет сосуда, поврежденного при препаровке тканей. Это крайне редкое осложнение может быть фатальным.

7. Электрохирургические повреждения могут проявляться в виде ожогов тканей либо в виде поражения электрическим током низкой частоты. Особенно опасны повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита.

8. Сердечно-сосудистый коллапс, обусловленный сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть вызван пневмопериотонеумом у больных с тяжелыми нарушениями функций сердца и легких.

9. Послеоперационная боль в правом плече может следствием раздражения диафрагмы углекислым газом или быстрого ее растяжения при инсуффляции. Боль длится недолго и разрешается самостоятельно.

10. Сосуды или нервы передней брюшной стенки могут быть повреждены троакарами. Риск данных осложнений уменьшают, избегая проведения инструментов в проекции прямых мышц живота.

11. Грыжи брюшной стенки иногда образуются в местах введения десятимиллиметровых троакаров.

— Подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Сомнения в диагнозе.

— Тупая и острая травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов.

— Диагностика и стадирование опухолевого процесса.

— Уточнение диагноза при некоторых хронических заболеваниях ЖКТ (например, стадии и формы цирроза печени).

— Необходимость в биопсии.

2. Относительные противопоказания. Спайки от предшествующих операций, патологическое ожирение и асцит — главные для успешной диагностической лапароскопии.

— После создания пневмоперитонеума вводят параумбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.

— При необходимости устанавливают добавочный троакар для введения манипулятора и более тщательного обследования органов.

— Органы брюшной полости осматривают последовательно (по часовой стрелке, начиная с правого поддиафрагмального пространства. При необходимости брюшную полость промывают и дренируют.

Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия.

— острый холецистит у соматически тяжелых пациентов, не способных по общему статусу перенести чревосечение.

— Механическая желтуха при наличии функционирующего желчного пузыря и признаков билиарной гипертензии.

2. Относительные противопоказания

— «Отключенный» желчный пузырь

— наличие препятствия выше места впадения пузырного протока в общий желчный проток.

— Невозможность визуализировать стенку желчного пузыря из-за инфильтрата или рубцово-спаечного процесса.

a) Справа по передней подмышечной линии ниже реберной дуги на 5 мм троакаром пунктируют переднюю брюшную стенку.

b) Через троакар вводят 4 мм иглу, несущую внутри дренажную трубку.

c) Иглой пунктируют дно желчного пузыря, в его просвет

Источник: http://xreferat.com/55/8156-1-endoskopicheskaya-hirurgiya.html

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемЗоя Чегломова

Похожие презентации

Презентация на тему: » Новые технологии сосудистой хирургии. Что мы умеем и чему можем научить. В.С.Савельев Факультетская хирургическая клиника им. С.И.Спасокукоцкого.» — Транскрипт:

1 Новые технологии сосудистой хирургии. Что мы умеем и чему можем научить. В.С.Савельев Факультетская хирургическая клиника им. С.И.Спасокукоцкого

2 Новые технологии сосудистой хирургии. Стратегия развития хирургии – достижение максимально эффективного результата с минимальной опасностью, и травмой для пациента Методы реализации стратегии прямые прямые эндовазальные эндовазальные эндоскопические эндоскопические

3 Новые технологии сосудистой хирургии. Сферы применения Флебология (опухолевые поражения вен, венозные тромбозы, ТЭЛА, ХВН) Флебология (опухолевые поражения вен, венозные тромбозы, ТЭЛА, ХВН) Поражение аорты и магистральных артерий Поражение аорты и магистральных артерий Болезни печени и ЖКТ Болезни печени и ЖКТ

4 Варикозная болезнь – вечная хирургическая проблема Варикозная болезнь – вечная хирургическая проблема Москва, Старые методы на новый лад Операция Троянова-Тренделенбурга – паховый и надпаховый доступы Операция Троянова-Тренделенбурга – паховый и надпаховый доступы Операция Бебкокка – короткий стрипинг (инвагина- ционный или PIN) либо лазерная коагуляция Операция Бебкокка – короткий стрипинг (инвагина- ционный или PIN) либо лазерная коагуляция Операция Линтона – эндоскопическая диссекция перфорантов, лазерная коагуляция Операция Линтона – эндоскопическая диссекция перфорантов, лазерная коагуляция Операция Нарата – минифлебэктомия либо склерооблитерация Операция Нарата – минифлебэктомия либо склерооблитерация

5 ДО ПОСЛЕ Результат минифлебэктомии Хирургия варикозной болезни

6 Результат эндоскопической операции Линтона

7 Селективная оварикография Варикозная болезнь вен малого таза

8 Венозный тромбоз и ТЭЛА Задачи, решаемые хирургами Предотвращение ТЭЛА Предотвращение ТЭЛА Устранение эмболической окклюзии ЛА Устранение эмболической окклюзии ЛА Восстановление проходимости вен Восстановление проходимости вен

9 Эндоваскулярная профилактика ТЭЛА «ПЕСОЧНЫЕ ЧАСЫ» патент РФ , приоритет от г. «ПЕСОЧНЫЕ ЧАСЫ» патент РФ , приоритет от г. «ЗОНТИК» свидетельство на рабочую модель РФ 6996, приоритет от г. «ЗОНТИК» свидетельство на рабочую модель РФ 6996, приоритет от г. «ЕЛОЧКА» патент РФ , приоритет от г. «ЕЛОЧКА» патент РФ , приоритет от г. Более 5000 больных

READ  эндоскопическая хирургия вен диспансер

10 КАВА-ФИЛЬТР Количество ИКФ ТЭЛА после ИКФ Стальной Гринфельда 3184 х 2,6% (0-9) Титановый Гринфельда 511 х 3,1% (0-3,8) Птичье гнездо 1426 х 2,9% (0-4,2) Нитиноловый Саймона 319 х 3,8% (0-5,3) Вена Теч 1050 х 3,4% (0-8) Тюльпан Гюнтера 83 хх 3,6% Стальной Гринфельда (модифицированный) 599 хх 2,6% Песочные часы 1216 хх 1,97% Зонтик 246 хх 1,21% х многоцентровые исследования хх один центр х многоцентровые исследования хх один центр Эффективность имплантации кава-фильтров

11 Имплантация удаляемых моделей кава-фильтров Потенциальная возможность удаления КФ патент РФ , приоритет от г. «ЗОНТИК» «ЕЛОЧКА»

12 Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из НПВ тромбэктомия из НПВ Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из НПВ тромбэктомия из НПВ патент РФ , приоритет от г.

13 Струи физиологического раствора со скоростью, вполовину меньше скорости звука, направляются от кончика катетера к его основанию, создавая зону пониженного давления При прохождении катетера сквозь тромботические массы, последние засасываются в просвет катетера, где фрагментируются и эвакуируются из сосуда Реолитическая тромбэктомия при ТЭЛА AngioJet ® Thrombectomy System

14 Реолитическая тромбэктомия из легочных артерий Применяется при противопоказаниях к ТЛТ До РТЭ После РТЭ

15 Роторная дезобструкция легочных артерий при ТЭЛА

16 До РДЛА После РДЛА После РДЛА + ТЛТ Роторная дезобструкция легочных артерий

17 Современные эндоваскулярные вмешательства при атеросклеротическом поражении артерий

18 Эндоваскулярные вмешательства 1. Баллонная дилатация 2. Имплантация стентов (само- или баллонорасширяемых, покрытых лекарственными препаратами, стентов- графтов) 3. Регионарная тромболитическая терапия 4. Субинтимальная реваскуляризация 5. Катетерная тромбэктомия (лазерная, реолитическая, механическая) 6. Атерэктомия 1. Баллонная дилатация 2. Имплантация стентов (само- или баллонорасширяемых, покрытых лекарственными препаратами, стентов- графтов) 3. Регионарная тромболитическая терапия 4. Субинтимальная реваскуляризация 5. Катетерная тромбэктомия (лазерная, реолитическая, механическая) 6. Атерэктомия

19 Внутрисосудистое стентирование Расширение за счет деформации узлов металлических соединений Расширение за счет упругих свойств металлических соединений или эффекта запоминания формы Стенты-графтыСтенты-графты

20 Двустороннее стентирование подвздошных артерий Одномоментный двусторонний доступ Одномоментный двусторонний доступ

21 Комбинированные вмешательства при «этажном» поражении артерий 1-ый этап — реканализация подвздошной артерии

22 Современные эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии

23 Эмболизация вен пищевода и желудка

24 « Как много дел считались невозможными, пока они не были осуществлены». Плиний Старший (23-79 гг). Новые технологии сердечнососудистой хирургии «Каждый делает то, что в его силах, и делать это надо как можно лучше … не всегда получается, но надо стараться». Стивен Кинг «Мертвая зона»

Источник: http://www.myshared.ru/slide/532742/

ГБОУ ВПО «НГМУ Минздрава России»

Эндовидеохирургия для чайников

Ким Д. А., Ковган Ю. М.

Новосибирск, 2012 г

Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через

точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости — лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила самым радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.

Преимущества эндоскопической хирургии:

 Детальная визуализация анатомических структур

 Снижение травматичности операции. Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше.

 Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях.

 Меньше инфицируется операционное пространство . Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

 Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции.

За счёт быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2—5 раз. Многие вмешательства при соответствующей организации поликлинической службы выполняют амбулаторно.

 Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3— 4 раза.

 Снижение стоимости лечения . Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20—25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.

 Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин

 Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое,

но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение — это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействиями.

Классификация миниинвазивных хирургических операций

1. Лапароскопические операции

2. Минилапаротомные операции

3. Комбинированные (лапароскопия+ минилапаротомия), включая и handassisted и fingerassisted laparoscopic operations.

4. Пункционные вмешательства под контролем КТ или УЗИ.

5. Роботассистированные операции.

Single Incision Laparoscopic Surgery – “однопортовая лапароскопическая хирургия»

Впервые в мире операция с применением данной была выполнена Navarra в 1997 году при хроническом холецистите.

 SPL — Single port laparoscopy («однопортовая лапароскопия»)

 SPA — Single port access («однопортовый доступ»)

 SILS — Single incision laparoscopic surgery («лапароскопическая хирургия через один разрез»)

 LESS – laparoendoscopic single-site surgery («лапароэндоскопическая хирургия одного доступа»)

 OPUS – one port umbilical surgery («однопортовая хирургия доступом через пупок»)

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – эндоскопическая хирургия сквозь естественные отверстия 2003г

• Впервые понятие гибридные процедуры появились в кардиохирургии и подразумевали сочетающие в себе лучшее от методик аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

• В общей хирургии –

1) «hand – assistend» лапароскопически ассистированные операции,

2) биэндоскопические (эндоскопически ассистированные лапароскопические) операции,

3) лапароскопически ассистированные миниинвазивные вмешательства.

• Опыт проведения гибридных операций показал, что при подобных вмешательствах

 значительно (до 30-40%) уменьшается время операции и общая операционная травма,

 появляется возможность лапаролифтинга,

 облегчается удаление из брюшной полости резецированных препаратов,

 уменьшается риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

• Гибридные операции рекомендованы при проведении сложных длительных органоуносящих операций большого объема, при сочетанных заболеваниях, при необходимости минимизации времени операции у тяжелых соматических больных.

Эндоскопическая оптическая система (лапароили торакоскоп) — первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента — оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру.

Лапароскопические оптические системы имеют следующие технические параметры:

1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 1,9 мм.

2. Входной угол зрения — угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения — 0, 30, 45, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как прямая, так и косая оптика.

Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Основной элемент любой современной эндовидеокамеры — полупроводниковая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и переносе зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения ПЗС подразделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные элементы-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам. Чтобы ПЗС формировал цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным светофильтром так, чтобы над каждым пикселом находился миниатюрный светофильтр определённого цвета. Таких цветов три — зелёный, пурпурный и голубой, причём зелёными

светофильтрами покрыта половина пикселов, так как эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы.

1. Минимальный уровень освещения.

2. Размер светочувствительного поля по диагонали.

3. Количество светочувствительных элементов (пикселов).

4. Отношение сигнал-шум.

5. Диапазон работы электронного затвора.

Минимальный уровень освещения — это тот нижний порог внешнего освещения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно различать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 лк.1 Современные одноматричные видеокамеры для обеспечения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS имеют не менее 470 000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма A дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий).

Отношение сигнал-шум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот параметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде «мусора» или «снега». Диапазон работы электронного затвора таких камер от 1/50 до 1/10 000 с, что позволяет при изменении освещённости более чем в 200 раз работать с качественным высококонтрастным изображением без появления пересвета или «блика».

В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗСматрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550-600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображение с лапароскопа поступает на цветоделительный блок (призму), осуществляющий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристалла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти камеры более громоздки, требуют применения оптики с малыми аберрациями (искажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления.

Вследствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальными камерами.

Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объёмного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мерцания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполнимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Веркон». Ни в коем случае нельзя

применять для стерилизации видеокамер и лапароскопов сухожаровой шкаф, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой — помещение её перед операцией в стерильный матерчатый чехол.

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке. На торцовых поверхностях световодного жгута расположены разъёмные элементы стыковки — с одной стороны с осветителем, с другой — с лапароскопом. Световод ный жгут требует бережного обращения, не допускает резкого изгиба, так как в этом случае могут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна.

Источник света в осветителе — лампа.

Наиболее дешёвая и доступная лампа — галогеновая . Однако она имеет недостатки — малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изображения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель — прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к естественному. Её ресурс выше

— до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах электроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше.

Следует отметить, что для источников света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗСматрицам видеокамеры, высокий ресурс работы (до 1000 ч) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150-200 Вт и галогеновые при 250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой.

Инсуффлятор — прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции.

На приборе расположена панель управления, позволяющая регулировать следующие функции:

Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).

Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

Индикация заданного давления.

Индикация реального внутрибрюшного давления.

Индикация количества израсходованного газа.

Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

СИСТЕМА АСПИРАЦИИ ИРРИГАЦИИ

Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование.

Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации-ирригации и увеличивает эффективность процедуры. Аспиратор-ирригатор — прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции.

Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости. Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом.

Современный электронож работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с монона биполярную коагуляцию.

Видеомонитор — устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации — обычный бытовой телевизор.

Однако он обладает малой разрешающей способностью (не более 300 ТВЛ) и не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим

током). Медицинский монитор лишён этих недостатков. Его разрешающая способность не менее 500—600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экрана по диагонали 21 дюйм.

Видеомагнитофон — устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тиражирования, предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS. Он значительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»).

Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность анализировать ошибки и неточности.

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования.

Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы:

1. Инструменты доступа.

2. Инструменты для манипуляций.

К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).

READ  эндоскопическая хирургия вен желудка

Троакары различны по устройству и размерам. Имеют общую функцию — предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке имеются инструментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи.

Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным колпачком.

Торакопорты применяют для выполнения торакоскопических вмешательств. В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа.

Троакары называют портами, троакарные трубки — канюлями, переходные вставки — редукторами.

Расширители ран и переходники применяют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструментов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объектов из полостей.

Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.

Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомическии набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.

Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Инструменты для манипуляций

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты. Зажимы — анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным — для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.

Захваты — диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.

Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные. Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.

Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной — крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор. Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.

Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет

накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.

Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.

Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей. Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.

Механические швы накладывают сшивающими аппаратами. Сшивающие аппараты типа «Endo GIA30» и «Endo GIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету — для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.

Эндостич — инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.

Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих минимизировать травму доступа.

Обработка и стерилизация

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты разбирают и очищают ершами и щётками в проточной воде.

Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем средства, приводящие к коррозии металла: перекись водорода, средства, содержащие хлор, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду. Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием

инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.

Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170—180 °С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» A0 ч), затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

ПОДБОР БОЛЬНЫХ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Каждый хирург должен понимать, что противопоказания к видеоскопической операции относительны и зависят от многих факторов. В первую очередь от уровня подготовки специалиста, его личного опыта в выполнении таких операций и оснащённости операционной. Например, ожирение III—IV степени у больного с острым холециститом не послужит противопоказанием, если хирург выполнил более 100 ЛХЭ. Если тот же хирург для своей первой лапароскопической гемиколэктомии подготовит больную с ожирением, то лапароскопический вариант будет абсолютно противопоказан. В настоящее время противопоказания включают в себя следующие состояния.

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Острое нарушение мозгового кровообращения.

3. Некорригируемая коагулопатия.

1. Непереносимость общего обезболивания.

2. Разлитой перитонит.

3. Перенесённые ранее операции в зоне объекта вмешательства.

4. Склонность к кровоточивости.

5. Поздние сроки беременности.

6. Ожирение III—IV степени.

Эндоскопическая хирургия предъявляет более жёсткие требования к предоперационному обследованию и точности предоперационного диагноза. Это связано с такими объективными особенностями эндохирургии, как двухмерное изображение, ограниченный обзор и невозможность мануальной пальпации органов. Например, при подготовке к открытой холецистэктомии подозрение на холедохолитиаз не считают абсолютным показанием к

Источник: http://studfiles.net/preview/2706565/

1. Понятие эндоскопической хирургии и история развития

В современной хирургии все более широкое применение находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры. Эндоскопическая хирургия – область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, артроскопические и др. операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.). Идея выполнения визуального осмотра внутренних органов без широкого рассечения покровов была выдвинута в 1901 г. Г. Келлингом. Он произвел лапароскопию в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания в нее воздуха. В том же году гинеколог из Петербурга Д. О. Отт сообщил об обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Ганс Христиан Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин «лапароскопия». Дальнейший прогресс эндоскопии был связан с развитием оптики. Немецкий гепатолог Х. Кальк в 1929 г. разработал наклонные линзы для лапароскопа, через 5 лет в лапароскоп были встроены биопсийные щипцы. В 1938 г. Я. Верешем (Венгрия) была разработана безопасная и снабженная пружинным обтуратором игла для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость подпружиненный обтуратор прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время игла Вереша применяется для наложения пневмоперитонеума.

В 1947 г. Р. Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления во время инсуффляции (введении газа), тогда как немецкий гинеколог и инженер, профессор К. Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. В 1960–е гг. им же произошла замена 78 % открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0,28 %, тем самым была продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии. В 1960–1970–е гг. лапароскопия временно потеряла популярность, когда была усовершенствована компьютерная томография, и стали общедоступными биопсии, выполняемые при помощи УЗИ. В Советском Союзе лапароскопия получила широкое распространение в 1970–1980–е гг. в первую очередь как диагностическая манипуляция; ее развитие связано с хирургическими коллективами, которыми руководили В. С. Савельев, О. С. Кочнев, В. С. Маят и др. В 1977 г. Де Кок начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Благодаря применению лапароскопии при обследовании молодых женщин, поступавших с подозрением на острый аппендицит, произошло снижение частоты удаления неизменных червеобразных отростков на 50 %.

После конструирования группой японских инженеров светочувствительной матрицы, позволяющей трансформировать видеосигнал для передачи на монитор и увеличивать изображение в 30–40 раз в 1987 г. произошла революция в эндоскопической технике, что позволило начать выполнение радикальных хирургических вмешательств. В 1987 г. французским хирургом из Лиона Филиппом Муре впервые успешно была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. 1990–е гг. начались со стремительного распространения эндохирургии во всем мире. Сегодня с применением этого подхода выполняется 90 % операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Происходит стремительное развитие оперативной торакоскопии, лапароскопических операций на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 1990–х гг. лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными.

В России первую лапароскопическую холецистэктомию произвел в 1991 г. Ю. И. Галлингер. Также широкому клиническому внедрению лапароскопии в 1970–е гг. способствовало создание фиброволоконной оптики, мощных источников «холодного» света, инструментов и манипуляторов различной конструкции. Конструкция современных видеокомплексов предоставила возможность панорамного обзора брюшной полости, а также многократного увеличения изображения органов на экране монитора. Высокая разрешающая способность оптической системы позволила осуществлять микрохирургические операции. По сравнению с открытыми операциями эндохирургия имеет следующие преимущества: малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1–2 суток) восстановления физиологических функций; короткий госпитальный период; снижение срока утраты трудоспособности в 2–5 раз; хороший косметический эффект (следы от 5—10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных операций); экономическая эффективность (несмотря на более высокую стоимость операции, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента). Показания к эндохирургическому вмешательству в большинстве случаев те же, что и на операции, выполняемой открытым методом. Противопоказания к эндохирургическим вмешательствам несколько шире. Это определяется повышенным внутрибрюшным давлением, связанным с созданием пневмоперитонеума, уменьшением венозного возврата и экскурсии легких. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимыми при сопутствующих заболеваниях сердечно—сосудистой и легочной систем, это происходит также в случае продолжительности операции более 2 часов. При инсуффляции углекислого газа возникают гиперкапния и ацидоз, которые в последующем быстро разрешаются; вызванный инсуффляцией газа пневмоперитонеум уменьшает венозный возврат и снижает сердечный выброс. Нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полой вены. Пневмоперитонеум увеличивает системное сосудистое сопротивление и повышает диастолическое артериальное давление. Происходит нарушение кровотока в артериях брюшной полости. Снижение остаточной емкости и увеличение мертвого пространства происходит при сдавлении легких при поднятии диафрагмы. Относительные противопоказания обструктивные заболевания легких; сердечно—сосудистая недостаточность 2–3 степени; перенесенный инфаркт миокарда; перенесенные операции на сердце и крупных сосудах; врожденные и приобретенные пороки сердца. В данных ситуациях возможна операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ. В традиционном чревосечении нуждается разлитый перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости. В случае сомнения в диагнозе операцию полезно начать с диагностической лапароскопии. Предшествующие внутриполостные операции из—за выраженного спаечного процесса могут стать преградой для введения троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях может быть причиной осложнений и последующей конверсии. Введение троакара затруднительно для больных, страдающих ожирением 3–4 степени, имеющие мощный слой жировой клетчатки. Помехой для создания интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств может стать увеличенная матка на поздних сроках беременности. Однако вплоть до третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, способствует значительному увеличению риска кровотечения. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив конверсию (перейдя на открытый метод).

Подготовка к лапароскопической операции с подготовкой к открытому вмешательству. В случае возникновения технических сложностей или осложнений больной должен быть психологически подготовлен к переходу на немедленную лапаротомию. Декомпрессия характеризуется установлением зонда в желудок и катетера в мочевой пузырь. Операцию проводят под наркозом ввиду плохой переносимости бодрствующими больными растяжения брюшной стенки при инсуффляции газа, особенно при использовании углекислого газа, который обладает раздражающим действием по отношению к брюшине.

Эндохирургические операции требуют наличия специального, достаточно сложного и дорогостоящего оборудования и инструментария. В этот список входят аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуффлятор) для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости; игла Вереша; шприц 10 мл; телескопы (прямой, с углом обзора 30°, диаметром 10 мм; угловой, с углом обзора 45°, диаметром 10 мм); троакары диаметром 5,7 и 10 мм; электрохирургический блок (оборудование для гемостаза – комбинированный электрохирургический аппарат для моно—и биполярной электрокоагуляции); источник света и видеоаппаратура: ксеноновый источник света мощностью не менее 175 Вт, фиброволоконный световод, эндовидеокамера, цветной монитор, видеомагнитофон или другое устройство для записи изображения с целью последующего просмотра или разбора операции при возникновении осложнений; аквапуратор – прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость; канюли диметром 5 мм; электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием: петлевой, шарообразный и L—образный электроды, диссектор и ножницы, группа щипковых инструментов (зажимы хирургические и анатомические, инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования), инструменты для пункции органов и взятия биоптата. Все оборудование обычно располагается на операционной стойке (передвижном стеллаже).

Оптимальный состав операционной бригады: хирург; два ассистента; операционная сестра; младшая операционная сестра.

Наложение пневмоперитопеума является одним из важных этапов лапароскопии. Введение газа в брюшную полость необходимо для увеличения ее объема и создания свободного пространства, необходимого для перемещения инструментов и улучшения условий для обзора внутренностей. При этом следует иметь в виду, что именно при наложении пневмоперитопеума наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишок, сальника, сосудов. От точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого (слепого) троакара. Для введения в брюшную полость применяют углекислый газ или закись азота. Не рекомендуется использовать кислород или воздух из—за опасности взрыва и пожара. Предпочтение отдают углекислому газу. Его выбор объясняется доступностью, дешевизной и тем, что СО2 не поддерживает горения. Быстрое выделение двуокиси углерода происходит при дыхании, легко абсорбируется тканями, имеет высокий коэффициент диффузии, что важно для профилактики газовой эмболии. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, так как выполнение каркасной функции и поддержания необходимого пространства происходит самой грудной клеткой. Однако желательным было бы проведение раздельной интубации бронхов, так как торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком. Для наложения пневмоперитонеума производят прокол брюшной стенки. При выборе точки прокола учитывают топографо—анатомические особенности брюшной стенки, особенно положение сосудов, нервов, наличие рубцовых изменений. Большое значение имеет расположение и. состояние внутриполостных образований (вздутие петель кишки, величина и локализация новообразований и т. д.), а также варианты топографии магистральных сосудов (аорта, полая вена и др.). В типичных случаях оптимальным местом для инсуффляции газа является точка, расположенная на пересечении срединной линии живота с нижним краем пупочного кольца. На этом уровне делают небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки, после чего приступают к пункции. Для наложения пневмоперитонеума, как уже говорилось, используется специальная игла – игла Вереша. Она имеет длину 10 см. Особенностью ее конструкции является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне и предохраняющего органы брюшной полости от повреждений. Мандрен имеет внутренний канал, через который в брюшную полость нагнетается газ. При введении иглы Вереша в брюшную полость могут наблюдаться ранения стенок полых органов и повреждения сосудов. С целью их профилактики необходимо непосредственно перед введением убедиться в исправности пружинного механизма иглы Вереша и проходимости мандрена. При тракции иглы надо удерживать ее указательным и большим пальцами таким образом, чтобы не фиксировать подвижный безопасный мандрен. Погружение иглы в ткани производят равномерно с постоянным усилием до ощущения эффекта проваливания и появления щелчка пружинного механизма. Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для инсуффляции, который позволяет объективно контролировать введение газа и автоматически включает сигналы тревоги при критических значениях внутрибрюшного давления. Возможные осложнения при введении газа: попадание газа в подкожно—жировую, предбрюшинную клетчатку, сальник, кишку, кровеносные сосуды; осложнения, вызванные резким и значительным повышением внутрибрюшного давления (гемодинамические и дыхательные расстройства). Подкожная и предбрюшинная эмфиземы легко распознаются и не представляют опасности для пациента, они легко диагностируются и не требуют специального лечения. При инсуффляции газа в большой сальник формируется пневмооментум, который быстро рассасывается. Инсуффляция газа в просвет кишки представляет опасность, поскольку при этом нарушена целостность стенки, что угрожает перитонитом. Введение газа в просвет сосуда может привести к эмболии со смертельным исходом. Избежать этих осложнений удается при строгом соблюдении правил введения иглы Вереша, тщательном контроле ее положения. Гемодинамические нарушения при чрезмерном увеличении внутрибрюшного давления являются следствием перераспределения крови в организме, снижения сердечного выброса в результате сдавления нижней полой вены и нарушения притока крови к правым отделам сердца и т. д. Одним из грозных осложнений со стороны дыхательной системы является пневмоторакс, который формируется в результате проникновения газа через врожденные дефекты в диафрагме или при ее повреждении во время пункции. При возникновении напряженного пневмоторакса необходима пункция плевральной полости иглой или троакаром и последующее дренирование. Меры профилактики осложнений, обусловленных инсуффляцией газа в брюшную полость, сводятся к тщательному контролю над скоростью и объемом инсуффлируемого газа, а также наблюдению за деятельностью сердечнососудистой системы. Возможно применение лапаролифта (устройства для механического поднятия брюшной стенки), при этом через прокол или минидоступ (1,5–2 см) в брюшную полость вводится каркас, автоматически поднимающий стенку живота и создающий рабочее пространство. При повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и слепое введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов применяют альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума. При этом необходима микролапаротомия. Вертикальное рассечение кожи происходит ниже пупка на протяжении 2–2,5 см, при этом обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа. Благодаря данной технике происходит предупреждение перфорации или повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при использовании техники слепого введения троакара. После инсуффляции газа в полость брюшины приступают к введению лапароскопических троакаров. Введение первого троакара – наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. При его выполнении требуется соблюдение особой осторожности во избежание повреждения внутренних органов или кровеносных сосудов. Перед введением троакара определяют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пиевмоперитонеума. Для этого применяют тест Палмера: иглу длиной 15 см соединяют со шприцем 20 мл, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо. Шприц заполняют 5—10 мл физиологического раствора и в вертикальном положении вводят иглу в брюшную полость по срединной линии живота, отступив на 1 см от подпупочного разреза. При попадании иглы в брюшную полость жидкость в шприце под воздействием внутрибрюшного давления (пневмоперитонеума) выталкивает поршень. Иглу медленно продвигают глубже до прекращения смещения поршня. Высота пневмоперитонеума соответствует длине погруженной части иглы. Оптимальным местом введения первого троакара является точка пересечения нижней границы пупочного кольца и срединной линии живота, соответствующая точке вхождения иглы Вереша. Перед проколом латеральные края кожного разреза фиксируются цапками и приподнимаются ассистентом кпереди и в стороны. Таким образом обеспечивается дополнительная упругость передней брюшной стенки, и увеличивается объем полости брюшины. Троакар захватывают правой рукой, при этом шляпка стилета упирается в ладонь, а указательный палец направлен вдоль гильзы троакара, препятствуя резкому проваливанию троакара в брюшную полость. Введение троакара производится Z—образным движением – сначала троакар вводят через кожный разрез по срединной линии живота в направлении лобкового симфиза па глубину 1 см, затем острие стилета смещают вправо. На 2–3 см от средней линии переводят инструмент в вертикальное положение и производят прокол брюшной стенки до париетальной брюшины. После этого стилет извлекают, в канюлю вводят телескоп с осветителем, визуально определяют свободный участок брюшины и прокалывают ее. Особенностью троакара является наличие в его канюле специального клапанного затвора, который препятствует выхождению газа из брюшной полости, но позволяет вводить лапароскопы или дистанционные манипуляторы. После удаления стилета в брюшную полость вводят окуляр телескопа с осветителем, соединяют его с видеокамерой и приступают к осмотру брюшной полости. Обзор начинают с исследования пространства, расположенного непосредственно вблизи места введения иглы Вереша и троакара для исключения возможного повреждения внутренних органов и кровотечения из сосудов передней брюшной стенки. Затем, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости более детального осмотра органов через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние желчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим—манипулятор. Убедившись в отсутствии каких—либо осложнений, приступают к введению других троакаров для инструментов и манипуляторов. При введении дополнительных троакаров прокол передней брюшной стенки необходимо осуществлять вне зоны расположения надчревных сосудов и их крупных ветвей. Для обеспечения удобной работы манипуляторами троакары для введения инструментов размешают на расстоянии друг от друга не менее 12 см. Учитывая, что введение дополнительных троакаров осуществляется под визуальным контролем (по изображению на мониторе), риск повреждения внутренних органов минимален. Наибольшую опасность представляет ранение надчревных сосудов. В связи с этим полезно напомнить, что нижняя надчревная артерия, как правило, проецируется в подчревной области у наружного края прямой мышцы живота; на уровне пупка – примерно на середине расстояния между наружным и внутренним краями прямой мышцы. На уровне IX–X ребер основной ствол артерии приближается к срединной линии живота. Верхняя надчревная артерия проникает во влагалище прямой мышцы живота на участке между хрящом VII ребра и мечевидным отростком и вдоль задней поверхности мышцы направляется к пупку. Обычно артерия выходит из—под края реберной дуги на расстоянии 5–7 см от мечевидного отростка. Характерно, что чем острее эпигастральный угол, тем ниже находится место выхода верхней надчревной артерии из—под края реберной дуги и тем ближе к средней линии проецируется ее ствол. Повреждение этих сосудов лапароскопическим троакаром проявляется кровотечением в брюшную полость из места прокола брюшной стенки или появлением увеличивающейся предбрюшинной гематомы. При сильном кровотечении показано расширение разреза брюшной стенки, обнаружение и прошивание на протяжении поврежденного сосуда. При небольшом кровотечении гемостаз обеспечивают коагуляцией брюшины с обеих сторон от троакара по ходу надчревных сосудов. Во избежание ранения надчревных сосудов введение дополнительных троакаров иногда предваряют диафаноскопией: телескопом освещают изнутри поверхность париетальной брюшины в области предполагаемого прокола. В затемненном помещении операционной видны просвечивающие сосуды.

READ  эндоскопическая хирургия вен цена

Рассечение тканей и обеспечение гемостаза в эндохирургии основано на использовании высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагуляции. На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты. Ассортимент последних расширяется с каждым годом. Именно их появление сделало реальным эндоскопическое выполнение таких операций, как резекция желудка, гемиколэктомия и др. В последние годы в дополнение к электрическому току в арсенале хирургов появились новые ультразвуковые аппараты для гемостаза и бескровного рассечения тканей, которые позволяют без предварительного лигирования пересекать артериальные сосуды от 4 мм диаметром и более.

Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0,5 %, а частота осложнений – 10 %. Раневая инфекция наблюдается в 1–2 % случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных при открытой методике. Такие осложнения, как пневмомедиастинум или подкожная эмфизема возникают в результате создания пневмоперитонеума под большим давлением (выше 16 мм рт. ст.). Они склонны к спонтанному рассасыванию и в редких случаях приводят к ротации сердца или сдавлению бифуркации трахеи. Развитие пневмоторакса при выполнении лапароскопии может быть обусловлено ранением диафрагмы, большой диафрагмальной грыжей либо спонтанным разрывом кисты легкого. Имеет место развитие газовой эмболии в результате непосредственной пункции сосуда иглой Вереша либо в результате вдавления газового эмбола в зияющий просвет сосуда, поврежденного при препаровке тканей. Это очень редкое осложнение может быть фатальным. Электрохирургические повреждения характеризуются ожогами тканей либо поражением электрическим током низкой частоты. Особенную опасность представляют повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита. Следствием сердечно—сосудистого коллапса, обусловленного сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть пневмоперитонеум у больных с тяжелыми нарушениями функций сердца и легких. Боль после операции в правом плече может быть вызвана раздражением диафрагмы углекислым газом или быстрым ее растяжением при инсуффляции. Боль непродолжительная и разрешается самостоятельно. Повреждения сосудов или нервов передней брюшной стенки могут быть обусловлены троакарами. При уменьшении риска данных осложнений необходимо избегать проведения инструментов в проекции прямых мышц живота. Иногда образование грыж брюшной стенки происходит в местах введения десятимиллиметровых троакаров.

2. Что такое лапароскопия

Иногда, несмотря на высокую квалификацию, опыт врача и помощь пациента, определение точного диагноза при заболеваниях и нарушениях в области таза и брюшной полости вызывает некоторые трудности. В этом случае имеет место диагностическая лапароскопия, которая на сегодняшний день является одной из самых распространенных современных диагностических (а в ряде случаев и лечебных) процедур, направленных на обследование органов брюшной полости. Лапароскопия является оперативным методом исследования. В брюшной полости осуществляется несколько (чаще – два) крошечных надрезов, после чего нагнетается воздух. Через один разрез вводится прибор – лапароскоп (тонкая трубка с объективом на одном конце и окуляром на другом; или же один конец лапароскопа может соединяться с видеокамерой, изображение с которой в процессе манипуляций передается на экран), через другой разрез вводится прибор—манипулятор, служащий для того, чтобы помогать врачу детально осматривать внутренние органы, смещая их.

Лапароскопия – метод, использующийся врачом и помогающий ему визуально, своими глазами осмотреть внутренние органы брюшной полости и возможные их изменения. Воздух в этой процедуре увеличивает поле зрения специалисту. Цель данной процедуры – установление точного диагноза.

3. Показания к лапароскопии

Показаниями к проведению лапароскопии в гинекологической практике является бесплодие. Данная методика является инструментом быстрого и безболезненного определения наличия физиологических нарушений, препятствующих беременности, а также их устранения. К примеру, так называемую непроходимость маточных труб, являющуюся следствием бесплодия примерно у трети женщин, специалисты советуют выявлять и одновременно устранять именно с помощью лапароскопии.

В случае внематочной беременности посредством лапароскопии можно сохранить маточные трубы, и, следовательно, у женщины сохраняется способность к зачатию и рождению ребенка.

Также лапароскопия широко используется при кистах яичника, миомах матки, эндометриозе и других воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. Необходимо проводить лапароскопию и при тяжелых формах вторичной дисменореи. Здесь операция осуществляется не столько для диагностики, сколько для непосредственного лечения заболевания. При этом примерно у 80 % женщин, страдающих от вторичной дисменореи, после проведения лапароскопии происходит значительное улучшение их состояния.

4. Техника выполнения лапароскопии

Так как, в сущности, лапароскопия является хирургической операцией, то, также как и перед другими хирургическими вмешательствами, перед процедурой требуется проводить тщательную подготовку к ней пациента, которая включает в себя:

1) общий клинический анализ крови (причем, его результаты действительны только в течение двух недель);

2) общий анализ мочи и анализ кала;

3) рентген или флюорография по показаниям врача;

5) УЗИ внутренних половых органов;

6) заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к проведению лапароскопии;

7) воздержание от пищи перед процедурой в течение 8 часов.

Заключению терапевта должно быть уделено особое внимание, поскольку, несмотря на безвредность и безопасность лапароскопии, все же, как и к любому методу лечения, к лапароскопии существует ряд индивидуальных противопоказаний.

После предоперационной подготовки перед самой операцией проводится процедура премедикации, представляющая собой введение пациентке специальных лекарственных препаратов, оказывающих усиление последующего обезболивания. После чего опытный анестезиолог делает общий наркоз (в основном, на лицо накладывается специальная маска с дыхательной смесью). Дыхательная система во время операции все время находится под тщательным контролем, и ее успешное функционирование обеспечивается специальными приборами.

Выполнение лапароскопии можно осуществлять и под местным обезболиванием, этот вопрос решается индивидуально с каждым пациентом.

Начало операции происходит с того, что углекислым газом производится раздувание брюшной полости, способствующее приподнятию брюшной стенки и наилучшему доступу к внутренним органам.

Следующим этапом является введение через пупок специальной иглы, с помощью которой осуществляется маленький прокол. Предварительная обработка всего живота пациентки осуществляется антисептическим раствором, что препятствует попаданию бактерий или других микроорганизмов в ранку. Необходимо учесть также то, что ранка настолько мала и незначительна, что после нее не остается совершенно никаких рубцов, что является важным моментом для любой женщины.

После достижения давления газа в брюшной полости определенной отметки хирург производит введение специального прибора, называемого лапароскопом. Он характеризуется небольшим диаметром и наличием микрокамеры, которая отображает на мониторе вид внутренних органов, что способствует получению специалистами наиболее полной и достоверной информации о состоянии организма и о причинах, вызывающих какие—либо сбои.

По рекомендациям врача после проведения лапароскопии необходимо, как минимум, сутки оставаться в больнице. Эта необходимость обусловлена необходимостью контроля состояния женщины и процесса выздоровления.

5. Противопоказания к лапароскопии

К абсолютным противопоказаниям к лапароскопии следует отнести так называемые терминальные состояния пациентки (агония, преагония, клиническая смерть, кома), сильные нарушения в сердечно—легочной деятельности, сепсис или гнойный перитонит. Относительные противопоказания (т. е. те, при которых операция в принципе возможна, но существует определенная доля риска):

1) крайняя степень ожирения;

2) нарушения свертывания крови;

3) поздние сроки беременности;

4) общие инфекционные заболевания;

5) недавно перенесенные открытые полостные операции.

6. Плюсы и минусы лапароскопии

В современной гинекологии лапароскопия является, пожалуй, самым передовым методом диагностики и лечения ряда заболеваний. Положительными сторонами являются отсутствие послеоперационных рубцов и послеоперационных болей, что во многом объясняется маленькими размерами разреза. Также пациентке не обязательно соблюдать строгий постельный режим, а восстановление нормального самочувствия и работоспособности происходит очень быстро. При этом срок госпитализации после лапароскопии не превышает 2–3 дней.

Данная операция характеризуется совсем незначительной кровопотерей, чрезвычайно малой травмируемостью тканей организма. При этом не происходит контакта тканей с перчатками хирурга, марлевыми салфетками и другими средствами, неизбежными при ряде других операций.

В следствие вероятность образования так называемого спаечного процесса, способного вызвать различные осложнения, максимально снижается. Помимо всего прочего, несомненным плюсом лапароскопии является возможность проведения диагностики одновременно с устранением определенных патологий. При этом, как было отмечено, такие органы, как матка, маточные трубы, яичники, несмотря на хирургическое вмешательство, остаются в своем нормальном состоянии и функционируют так же, как и до операции.

Минусом лапароскопии, как правило, является применение общего наркоза, который, впрочем, неизбежен при любых хирургических операциях. Стоит помнить, что различные противопоказания к наркозу выясняются еще в процессе предоперационной подготовки. Учитывая это, специалист делает вывод о безопасности общего наркоза для пациентки. В случае отсутствия противопоказаний к лапароскопии, операция может проводиться и под местным наркозом.

7. Режим после лапароскопии

Постельный режим после лапароскопии составляет не более суток, хотя возможно 2–3–дневное пребывание в стационаре по желанию пациентки, но по медицинским показаниям такое бывает редко. Заживление ранки практически не сопровождается различными болезненными ощущениями, поэтому нет необходимости употребления сильных обезболивающих препаратов, особенно наркотических анальгетиков.

Очень часто пациенток волнует проблема предохранения от беременности после лапароскопии. Средства контрацепции подбирают на основании консультации со специалистом. Вместе с тем, некоторые женщины без всяких оснований считают, что после операции должно пройти какое—то время до зачатия ребенка. В общем, можно сказать, что после лапароскопии не существует какого—то специального режима, который должен неукоснительно соблюдаться. Единственное, что требуется – это тщательно следить за своим здоровьем и регулярно проходить осмотр у квалифицированного гинеколога.

Источник: http://www.libma.ru/medicina/operativnaja_hirurgija_konspekt_lekcii/p12.php

Ссылка на основную публикацию