эндоскопическая хирургия вен желудка

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Опубликовано Редакция в 10/07/09 • Категории Эндоскопия

Кровотечения портального генеза составляют 10-30% всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии — стойком повышении портального давления выше 12 мм.рт.ст. Локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение. Кровотечение в результате разрыва варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — одно из наиболее тяжелых осложнений портальной гипертензии, сопровождающееся высокими показателями летальности.

I. Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K.-J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода. 2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода. 3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка. 2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида. 3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

II. Методы диагностики ПГ и кровотечения из ВРВП

1. Рентгенологические исследования пищевода с бариевой взвесью являются простым и доступным методом. Первая степень ВРВП: изменения, как правило, не выявляются, но иногда рельеф слизистой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожими на желудочные. Вторая степень ВРВП проявляется одиночными и групповыми дефектами накопления на рельефе или контуре пищевода округлой, овальной или извитой формы. Третья степень ВРВ — складки слизистой оболочки пищевода постоянно расширены, в с/3 и н/3 пищевода отчетливо видны крупные узлы, гроздевидные и полиповидные конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода.

2. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — дает важную информацию о состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии синдрома ПГ, об источнике пищеводно-желудочного кровотечения, его локализации, интенсивности, степени ВРВ, наличии сопутствующей патологии. Позволяет проводить объективный контроль качества и эффективности проводимого лечения.

3. Ультразвуковая диагностика — дает возможность оценки ряда объективных признаков ПГ: расширение и появление извитости хода воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен; варикозное расширение просвета вен верхнего отдела желудка с утолщением его стенок; увеличение размеров печени и селезенки; появление портокавальных анастомозов; асцит; замедление кровотока в воротной вене по результатам допплеровского исследования; снижение объемного кровотока в воротной вене и ее ветвях по результатам дуплексной ангиографии.

4. Метод магниторезонансной томографии позволяет: получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства; диагностировать диффузные и очаговые заболевания других органов брюшной полости и забрюшинного пространства; определить точные размеры печени, селезенки, наличие асцита, состояние и изображение крупных сосудов.

5. Эндоскопическая ультрасонография — неинвазивный метод оценки состояния магистральных сосудов системы воротной вены и коллатералей. Эндосонографический мониторинг склеротерапии либо лигирования вен позволяет в ранние сроки определить до 30% случаев неадекватной обтурации вен и объективизировать результаты проводимой терапии.

Ведущую же роль в диагностике варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений портального генеза, определения риска возникновения первого кровотечения или его рецидива, а также эффективности проводимого консервативного и оперативного лечения, принадлежит эндоскопии. Нередко эндоскопические исследования являются первым и, на данном этапе, основным методом диагностики ПГ, впервые проявившим себя острым пищеводно-желудочным кровотечением из ВРВ пищевода или желудка, что встречается у 50% таких больных с летальностью до 60% (K.-J.Paquet, 1983; A.K.Burraughs, 1993).

Основными источниками кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются ВРВП, преимущественно дистальных отделов пищевода. ВРВ желудка встречаются реже и обычно хуже диагностируются из-за особенностей строения слизистой оболочки, сложности осмотра кардии в положении ретрофлексии, особенно на фоне продолжающегося кровотечения. Расширение венул и капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка приводит к портальной гипертензивной гастропатии, которая при эндоскопическом исследовании характеризуется наличием очагов красных пятен на слизистой оболочке, гиперемией, мозаичностью рисунка слизистой оболочки, а в более тяжелых случаях — диффузных темно-красных пятен или внутрислизистых геморрагий. Считается, что до 25 % кровотечений может быть обусловлено (фото 4.) гастропатией (T.McCormack, 1993).

III. Современные подходы к лечению острых кровотечений из ВРВП

Лечение варикозного кровотечения включает три главных направления: лечение активного кровотечения (состоявшегося кровотечения); профилактика рецидива кровотечения; профилактика первого кровотечения.

Исследования показали (Groszmann R.J., 1990, Franshis R.De, 1990, Борисов А.Е., 2001), что с этой целью используются неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол, тимолол и др.) и в настоящее время рекомендуются как препараты выбора у больных с ВРВ до первого кровотечения с подбором дозировки с целью снижения портального давления ниже 12 мм.рт.ст. (Pagliaro L. et al., 1994). В то же время комбинация β-блокаторов и ISMN (моно-нитрат изосорбид) оказывает на снижение портального давления синергитический эффект и для предотвращения варикозного кровотечения (Feu F. et al., 1995) может быть более эффективен, чем использование только β-блокаторов. Однако, эта комбинация имеет большое количество побочных эффектов и ее применение возможно только под строгим контролем портального давления. Роль медикаментозной терапии при остром варикозном кровотечении является усиливающей эффект эндоскопического лечения. Вазоактивные препараты могут быть использованы, как только диагноз варикозного кровотечения подтвержден. Введение препаратов типа соматостатина или его аналогов может быть продлено и на период после склеротерапии (Besson I. et al., 1995; Amico G.D. et al., 1999).

Если, несмотря на проведение срочной склерозирующей, медикаментозной или сочетанной терапии, кровотечение не купируется или возникает его ранний рецидив (приблизительно у 10-20% пациентов), то в этих случаях ряд авторов (Sanyal A.J. et al., 1996; Cormick P.A.Mc et al., 1994) используют трансюгулярный портосистемный шунт (TIPS), который вызывает немедленное снижение портального давления.

Кратковременная профилактика антибиотиками в настоящее время рассматривается как стандарт для пациентов с варикозным кровотечением (Rimola A. et al., 1999) при циррозе печени, т.к. у них всегда существует высокий риск развития тяжелых бактериальных инфекций (три пероральных, два внутривенных), а антибиотики являются эффективным средством профилактики инфицирования (Bernard B.et al., 1999).

Методика эндоскопических методов гемостаза при ВРВП

На сегодняшний день среди эндоскопических методов остановки кровотечения и профилактики его рецидива наиболее широко применяется метод эндоскопической инъекционной склеротерапии (ЭС).

Технические особенности метода различаются по способу введения склерозирующего вещества: а) интравазальная склеротерапия — если препарат вводится непосредственно в варикозно-расширенный узел; б) паравазальная склеротерапия — когда препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикозно расширенным узлом; в) комбинированный метод — предполагает использование комбинацию двух первых методик.

Эндоскопическое лигирование ВРВП (ЭЛ)

Последнее десятилетие ознаменовалось активным поиском альтернативного эндоскопического метода, который по своей эффективности не уступал бы инъекционной склеротерапии, однако был бы более прост в исполнении и приводил к меньшему проценту осложнений. Выделяют три различных клинические задачи ЭЛ:

I. ЭЛ — как метод диагностики остановки кровотечения из ВРВП.

II. ЭЛ — как метод профилактики рецидива кровотечения из ВПВП.

III. Превентивное лечение — профилактика первого кровотечения.

READ  эндоскопическая хирургия вен цена

С марта 1998 года нами проведены эндоскопические вмешательства 140 пациентам с ВРВП и желудка. Возраст больных составил от 14 до 68 лет, 126 пациентов — класс В по Сhild -Pugh.

В зависимости от уровня нарушения кровотока в портальной системе пациенты были разделены на две группы: с внепеченочным и внутрипеченочным блоком. В первую группу вошли 12 пациентов — с тромбозом пупочной вены и посттравматическим сдавлением ствола воротной вены. Вторую группу составили больные циррозом печени различной этиологии.

Для определения тяжести цирроза печени и оценки прогноза жизни пациентов использовали систему критериев по Сhild -Pugh. Прогноз же риска возникновения или рецидива кровотечения основывали на эндоскопических критериях оценки ВРВП: степени расширения вен, их распространенности по отделам пищевода, наличии маркеров, с учетом функционального состояния печени по Child-Pugh.

Принципиальным моментом в выборе тактики лечения пациентов с явлениями портальной гипертензии является наличие геморрагии в анамнезе. На основании этого нами выделены группы пациентов, эндоскопические вмешательства которым проводились на высоте кровотечения, с целью первичной профилактики, а также его рецидивов, и разработан алгоритм лечения для каждой группы больных.

  • Группу больных с кровотечением из ВРВП в анамнезе составили 60 пациентов. Главной задачей у таких больных является предотвращение рецидива кровотечения. Для этого применяли лигирование и/или склерозирование ВРВП.
  • Группу пациентов без кровотечения из ВРВП в анамнезе составили 68 человек. Лечение варикозного расширения вен пищевода у больных с высоким риском возникновения кровотечения было направлено на первичную профилактику кровотечения. У этих пациентов методом выбора считали эндоскопческое лигирование (ЭЛ). Мотивом активных действий, направленных на устранение ВРВП, помимо эндоскопических и клинических критериев, служил факт территориальной удаленности населенных пунктов от специализированных медицинских учреждений.
  • Лечение острого варикозного кровотечения проводилось 12 пациентам:

Эндоскопические вмешательства при продолжающемся кровотечении из ВРВП включали два аспекта: купирование кровотечения и предотвращение ранних рецидивов. С этой целью выполняли склерозирование (ЭС) ВРВП в зоне кровотечения и на протяжении контурируемых варикозных вен. Если позволяли условия, а именно: хорошо видимый участок повреждения вен, техническая оснащенность и подготовленный персонал — выполняли ЭЛ. На высоте кровотечения проведено ЭС у 4 и ЭЛ у 8 пациентов. Эндоскопический гемостаз был эффективен у 9 больных. У 2 пациентов рецидивирующее кровотечение из ВРВП стало причиной смерти. Еще одна больная с ЦП класса С умерла при нарастающей печеночной недостаточности, выраженной постгеморрагической анемии вследствие кровотечения из острых язв выходного отдела желудка.

Лигирование ВРВП выполнено 138 больным (157 вмешательств). Использовали: лигирущее устройство HX-21L-1, колпачки с прямым и скошенным торцом (MN-595), инъекторы NM-1K («Olympus», Япония). Пациентам проводили от 2 до 6 сеансов лигирования с использованием от 3 до 17 лигатур одноэтапно.

Максимальный срок наблюдения пациентов — 9,5. Кровотечения в послеоперационном периоде отмечены у 4 больных, двое — с летальным исходом.

Быстрое и успешное внедрение метода лигирования ВРВ пищевода и желудка в программу профилактики и лечения портальных кровотечений обусловлено рядом его преимуществ по сравнению со склеротерапией (Табл. 1).

Сравнительная оценка осложнений

Источник: http://mfvt.ru/endoskopicheskaya-diagnostika-pervichnaya-i-vtorichnaya-profilaktika-krovotechenij-iz-varikozno-rasshirennyx-ven-pishhevoda-i-zheludka/

Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных РЖ россиян становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины. Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех. Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.

В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак». Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения. Ранний рак — поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.

При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.

Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку РЖ в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.

Где развивается рак желудка?

Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.

Что же такое ранний рак желудка?

Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.

Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.

Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка. В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак. Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.

Обязательные обследования при раннем раке

Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию.
С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему. И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, кушая малыми порциями.

Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина. Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны. Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.

При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства. Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага. Конечно, выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.

Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию. А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление. Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.

Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение

Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой. Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.

Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка. Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли. Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.

READ  эндоскопическая хирургия вен

Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.

Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.

Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства

Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.

Коллективом врачей Европейской Клиники под руководством руководителя отделения эндоскопии, к.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:

  • Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках;
  • Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
  • Более 100 стентирований при опухолях желудка;
  • Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
  • Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
  • Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.

Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.

Источник: http://www.euroonco.ru/oncology/onkologiya-zhkt/rak-zheludka/endoskopicheskoe-lechenie-raka-zheludka

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Ведение больных с портальной гипертензией после прошивания варикозных вен пищевода и желудка в отдалённом периоде
После операции прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка по методу М.Д. Пациоры рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений у отдельных больных возникают, как правило, по прошествии первых 3 мес. Именно поэтому в эти сроки всем больным, перенёсшим эту операцию, целесообразно выполнять повторную эндоскопию для того, чтобы оценить состояние вен в зоне операции и принять решение о необходимости последующих мероприятий.

При варикозных венах в кардиальном отделе желудка III степени у больных с вне- печёночной портальной гипертензией необходимо ставить вопрос о повторной операции, не дожидаясь рецидива кровотечения. У больных с циррозом печени группы А или В при варикозных венах III степени в кардиальном отделе желудка необходимо решить вопрос о повторной операции или об их эндоваскулярной эмболизации, либо о лигировании этих вен с помощью петель «Olimpus». При варикозных венах III степени в пищеводе выше места прошивания выполняют их эндоскопическое лигирование латексными кольцами. При воспалении слизистой оболочки пищевода и желудка эрозивного характера назначают консервативную терапию.

Если больному выполняют повторную операцию в плановом порядке, то необходимо выбрать метод повторной операции и доступ. Если это больной с первичной внепечёночной портальной гипертензией или циррозом печени в стадии компенсации, то шунтирование следует считать оправданным. При наличии у такого больного 1-2 операций на органах брюшной полости в прошлом, операцию начинают с абдоминального доступа и производят ревизию сосудов портальной системы или мезентерикопортографию для определения возможности выполнения портокавального шунтирования. При обнаружении пригодных сосудов выполняют парциальный анастомоз, а при невозможности его наложения — производят повторное прошивание варикозных вен пищевода и желудка из абдоминального или трансторакального доступа. Если это больной с циррозом печени в стадии субкомпенсации, выбирают эндоскопические или эндоваскулярные методы лечения.

Хирургическое лечение диуретико-резистентного асцита
Резистентный асцит у больных циррозом печени и портальной гипертензией в настоящее время рассматривают как одно из показаний к трансплантации печени. Все другие оперативные вмешательства — паллиативы.

Лимфовенозный анастомоз между шейным отделом грудного лимфатического протока и внутренней яремной веной, получивший широкое распространение в 70-80-е гг. XX в. для лечения диуретикорезистентного асцита, эффективен лишь у некоторых больных с активной стадией цирроза печени и при синдроме Бадда-Киари. Именно поэтому данную операцию в настоящее время применяют редко.

Эндоваскулярные вмешательства, направленные на редукцию артериального кровотока печени и селезёнки, также не получили широкого распространения в связи с низкой эффективностью и достаточно высокой вероятностью развития некроза (инфаркта) этих паренхиматозных органов. Однако в отдельных наблюдениях поэтапная редукция артериального кровотока селезёнки может дать клинический эффект продолжительностью до нескольких лет.

Среди паллиативных хирургических вмешательств наиболее распространено перитонеовенозное шунтирование с помощью клапана (операции по Левени или Денверу), рис. 63-19.

Рис. 63-19. Схема операции перитонеовенозного шунтирования при диуретикорезистентном асците с использованием клапана Denver: подклапанная трубка (1), клапан (2), надклапанная трубка (3).

После такой операции с первых суток значительно увеличивается диурез и быстро уменьшается асцит. Больные отмечают значительное улучшение самочувствия, исчезают жажда и слабость. К сожалению, шунт функционирует не более 6-10 мес, затем наступает тромбоз клапана, в связи с чем необходима его замена или удаление. Противопоказания: сердечная недостаточность, угроза кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, гипокоагуляция, органическое поражение почек, непереносимость асцитической жидкости, что определяют перед операцией её пробным внутривенным введением в объёме 1 л. Существующие методы хирургического лечения диуретикорезистентного асцита могут лишь на короткий период времени улучшить качество жизни у отдельных больных.

Эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии
Осложнения после обширных травматических хирургических вмешательств у больных с циррозом печени служат основанием для отказа от прямого портокавального шунтирования в пользу эндоваскулярных операций. Одной из первых стала чреспечёночная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка (А. Лундерквист и Дж. Ванг, 1974). Данное вмешательство заключается в разобщении портокавального перетока крови путём эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка с помощью металлических спиралей Гиантурко и других эмболизирующих материалов. Это позволяет снизить напряжение варикозно расширенных вен желудка и пищевода и уменьшить риск кровотечения (рис. 63-20).

Рис. 63-20. Чрескожные чреспечёночные спленопортограммы больного с циррозом печени и портальной гипертензиеи, страдающего рецидивами кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка: а — исходное исследование. Определяется выраженный ретроградный кровоток в направлении варикозно расширенных вен желудка и пищевода; б — после эмболизации левой желудочной вены спиралями Гиантурко.

Эта манипуляция эффективна при рецидивах кровотечений из вен желудка. Её производят повторно через 6 мес в связи с быстрой реканализацией тромбированных вен. Данный метод выполним только у больных с циррозом печени при проходимой воротной вене. Фатальным осложнением может быть продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Чрезъяремное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS — Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) реализует другой подход к эндоваскулярному лечению портальной гипертензии. Метод разработан Дж. Рош в 1969 г. После пункции яремной вены с помощью специальных катетеров и компактных сосудистых эндопротезов формируют внутрипечёночное соустье между крупными печёночными венами и ветвями воротной вены. В результате этой операции сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчётливая портальная декомпрессия (рис. 63-21).

Рис. 63-21. Схема расположения стента, образующего шунт (TIPS) между правой печёночной веной и правой ветвью воротной вены.

Показания к данному вмешательству — безуспешность проводимого консервативного и эндоскопического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. После установки TIPS возможны стенозирование и тромбоз шунта с рецидивом кровотечения, что требует повторной установки стента.

Эндоскопические вмешательства при портальной гипертензии
Эндоскопический гемостаз используют при кровотечении у больных с циррозом печени и у пациентов с внепечёночным блоком портальной системы, а также в качестве меры профилактики у больных с высоким риском геморрагии. Самые распространённые методы эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование и облитерация варикозных вен клеевыми композициями.

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода
Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, существует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани (рис. 63-22).

Рис. 63-22. Схема пара- (а) и интравазального (б) введения склерозанта в варикозно расширенные вены пищевода.

Для интравазальной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия по 5-10 мл на каждую инъекцию. После введения препарата необходимо временно сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов. После интравазального эндоскопического склерозирования возможно развитие гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изменений слизистой оболочки пищевода при попадании агрессивного склерозанта в подслизистый слой.

READ  эндоскопическая хирургия вен шеи

При паравазальной склеротерапии варикозных вен пищевода применяют 0,5-1,0% этоксисклерол. При каждой инъекции вводят не более 3-4 мл препарата. Склеротерапию начинают от субкардии, затем продолжают в области эзофагокардиального перехода и в проксимальном направлении. Процедуры повторяют через 5, 30 дней и 3 мес. Лечение продолжают до достижения положительного результата. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год.

В связи с малой эффективностью склеротерапии при варикозном расширении вен желудка применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: N-бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). При попадании в кровь цианокрилат быстро полимеризуется (в течение 20 с), вызывая облитерацию сосуда и гемостаз. Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка. Время проведения инъекции ограничено 20 с из-за полимеризации препарата. Несоблюдение данного условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка.

Эндоскопическое лигирование — самый перспективный метод эрадикации варикозных вен пищевода. После проведения гастроскопа со специальной насадкой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали. Кольцо сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты (рис. 63-23).

Рис. 63-23. Схема эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода латексными кольцами.

За сеанс (в зависимости от выраженности варикозных вен) накладывают 6-10 лигатур. После процедуры через 3-7 сут лигированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, покрываются фибрином. Через 7-8 сут начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных (до 1,5 см) поверхностных изъязвлений. Язвы заживают в течение 2-3 нед, оставляя звёздчатые рубцы без стеноза просвета пищевода. К концу второго месяца после эндоскопического лигирования подслизистый слой замещается, а мышечный слой остаётся интактным.

Современный набор средств для лигирования пополнился новым устройством фирмы «Olympus», в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, соответствующая размеру дистального колпачка. Данную технологию удобнее использовать для лигирования венозных узлов желудка.

После эндоскопического лигирования могут наблюдать рецидивы кровотечений в результате соскальзывания лигатуры либо из изъязвлений после отторжения некротизированного венозного узла. Именно поэтому перед выпиской пациенту необходимо выполнить контрольную эндоскопию и оценить опасность рецидива кровотечения. При рецидиве кровотечения эндоскопическое лигирование необходимо повторять.

А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко

Источник: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-pecheni/lechenie-portalnoy-gipertenzii-chast-4/

Пищевод является очень важным органом пищеварительной системы, выполняющим большую работу. Именно он первым принимает и проводит к желудку еще не переваренную, порой грубую пищу. Его слизистая оболочка часто подвергается раздражению, травмированию, что приводит к развитию множества заболеваний. Пищевод также имеет особое анатомическое расположение, соседствуя с органами средостения, крупными сосудами и нервами, что создает сложности при оперативных вмешательствах.

Когда проводится хирургическое лечение пищевода

Заболевания, затрудняющие прохождение пищи, являющиеся угрозой для жизни пациента, а также все виды опухолей являются показанием к оперативному лечению. К ним относятся:

  • врожденные аномалии;
  • ахалазия пищевода (кардиоспазм);
  • дивертикулы (мешковидные расширения стенки);
  • полипы, доброкачественные опухоли;
  • злокачественные опухоли;
  • рубцовые сужения (после ожогов);
  • болезнь Баррета (предраковое заболевание с изменением слизистой кардиального отдела);
  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • варикозное расширение вен (ВРВ) при циррозе;
  • травматические повреждения, инородные тела.

В каждом отдельном случае выбирается тот или иной метод вмешательства

Совет: существует триада симптомов, указывающих на заболевания пищевода: затруднение прохождения пищи, усиленное слюноотделение, осиплость голоса. Их появление – показание к обследованию у врача.

Типы операций на пищеводе

Все вмешательства на пищеводе по своему назначению можно разделить на 2 больших группы: радикальные, удаляющие патологический очаг полностью, и паллиативные, которые лишь улучшают проходимость пищевода, облегчают и продляют жизнь больного.

Радикальные операции

  1. Экстирпация пищевода – полное его удаление или эзофагэктомия выполняется при хирургическом лечении рака пищевода, при обширных рубцовых изменениях после ожогов, 4-й стадии ахалазии и болезни Баррета.
  2. Резекция пищевода – удаление его части при опухолях, дивертикулах, рубцовых сужениях, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
  3. Резекция с одномоментным восстановлением удаленного отдела имплантатом, сформированным из желудка –технология Льюиса.
  4. Тоннельный метод экстирпации и пластики пищевода, через 2 небольших разреза на шее и в эпигастрии, через ход, проделанный под кожей.

Паллиативные операции

  1. Наложение гастростомы – желудочного свища для кормления пациента, минуя пищевод, в случаях, когда его удаление и пластика невозможны.
  2. Стентирование – восстановление проходимости пищеводного просвета, на определенный период, если удаление патологического очага невозможно. В просвет вводится трубчатый синтетический каркас (стент), препятствующий сужению.
  3. Склерозирование вен пищевода (склеротерапия) – выполняется при портальной гипертензии (циррозе печени), когда развивается варикозное расширение вен (ВРВ) и при их разрыве возникают опасные кровотечения. Для склеротерапии применяются вещества, вызывающие сморщивание вен. Чаще всего применяется этоксисклерол, а также медицинский акриловый клей. Этоксисклерол вводится в несколько этапов до полного склерозирования вен.
  4. Лигирование варикозных вен – перевязка, показания те же, что и для склеротерапии этоксисклеролом. Эта процедура длится несколько больше по времени, чем проведение склеротерапии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

По способу вмешательств операции могут выполняться традиционным методом, малоинвазивным (лапароскопическим) и эндоскопическим. В первом случае доступ к пищеводу осуществляется путем лапаротомии (вскрытия брюшной полости), торакотомии (вскрытия грудной полости), также выполняется торако-лапаротомия. Способ дает лучший доступ к органу, но травматичен и опасен осложнениями в послеоперационном периоде.

При малоинвазивном способе выполняют лапароскопию – введение в брюшную полость через небольшие надрезы кожи аппарата, снабженного видеокамерой, системой освещения и увеличения, специальных инструментов. Метод хорош для удаления грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Эндоскопические операции выполняются через вводимый в просвет пищевода зонд. Так проводится склеротерапия, лигирование вен, биопсия и удаление полипов, стентирование.

Отдельные виды операций

Наиболее часто выполняются эзофагэктомия, резекция, удаление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагоскопические манипуляции.

Полное удаление пищевода

Это тяжелая и длительная операция, нередко с неблагоприятным прогнозом, требующая вскрытия брюшной и грудной полостей, показана при раке и других тяжелых поражениях. После удаления выполняется пластика – замещение искусственно созданным из желудка или кишечной петли пищеводом, одномоментно или вторым этапом, спустя время.

Новая малоинвазивная технология эзофагэктомии менее травматична, менее длительна по времени, имеет лучший прогноз. Выполняется трансхиатально – через проделанный специальными инструментами подкожный туннель. Пищевод отсекается в верхней части через разрез на шее и в нижней через небольшой разрез в эпигастрии, затем удаляется через этот туннель. Точно также подводится изолированная петля тонкой кишки, подшивается, на резецированную кишку накладываются кишечные анастомозы.

Резекция пищевода

Наиболее часто выполняется операция Льюиса – после резекции одновременно проводится замещение искусственным пищеводом, созданным из стенки желудка. Операция Льюиса избавляет пациента от повторной операции пластики (восстановления).

Резекция выполняется при опухолях, кардиоспазме, болезни Баррета, врожденной патологии у детей – атрезии (непрохождении), при мегаэзофагусе (гигантском пищеводе). Этот диагноз обязательно подтверждается гистологически при биопсии слизистой и обнаружении отсутствия ганглиев в нервном сплетении Ауэрбаха. По аналогии берут биопсию при болезни Гиршпрунга – идентичной врожденной патологии толстой кишки. Определяют активность фермента холинестеразы, полученной со слизистой прямой кишки.

Лапароскопические вмешательства

Они предназначены для лечения патологии нижнего кардиального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы – ушивание грыжевых отверстий, а также для проведения пластики кардиального отдела и шунтирования желудка (операция, предназначенная для уменьшения его объема при лечении ожирения).

Эндоскопические манипуляции

Перевязка варикозных вен пищевода

Проводятся для удаления доброкачественных опухолей на слизистой оболочке, полипов, имплантации пищеводного стента, лигирования (перевязки) варикозных вен, для проведения склеротерапии, а также для термокоагуляции (прижигания), криодеструкции (воздействия низкой температурой), облучения лазером.

Эндоскопический зонд снабжен миниатюрной видеокамерой, системой увеличительных линз и осветительными лампами. Через просвет эзофагоскопа вводятся специальные инструменты – петли, щипцы, а также электроды и проводники для лазерного света.

После операций на пищеводе

Прогноз в послеоперационном периоде в большой степени зависит от самого больного, от соблюдения им рекомендаций врача, где решающая роль отводится диете. Она подбирается индивидуально, в зависимости от характера операции и напоминает диету после удаления желудка. Следует исключить грубую раздражающую, плохо обработанную и острую пищу, она должна быть более жидкой, в небольших количествах и с частыми приемами. Но для каждого пациента есть свои особенности, о которых проинформирует врач.

Совет: чтобы не ухудшить прогноз после сложной операции на пищеводе, необходимо тщательно придерживаться лечебной диеты и других предписаний врача.

Показания к операциям на пищеводе определяет врач после обследования. Не следует их откладывать на потом, промедление может привести к запущенным случаям болезни и серьезным осложнениям.

Источник: http://vseoperacii.com/zhkt/zheludok/vidy-operacij-na-pishhevode.html

Ссылка на основную публикацию