осложнения при катетеризации центральных вен

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Осложнения, связанные с КЦВ, могут быть разделены на ранние, относящиеся к процедуре введения, и на поздние, относящиеся к неправильному использованию, размещению или эксплуатации катетеров. Осложнения разделяются на технические, септические и тромботические.

Ранние осложнения

Ранние осложнения являются в основном техническими и включают:

  • невозможность катетеризации;
  • неправильное размещение;
  • пункцию артерии;
  • тромбоэмболию, источником которой является катетер;
  • воздушную эмболию;
  • аритмию;
  • гемоторакс;
  • пневмоторакс;
  • гемо- и гидроперикард и тампонаду сердца;
  • тромбоз центральной вены и/или тромбоэмболию;
  • повреждение диафрагмального, блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и плечевого сплетения;
  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • остеомиелит ключицы или первого ребра;
  • повреждение грудного лимфатического протока и хилоторакс.

Правильное размещение катетера в центральной вене и уход за ним, выполняемый квалифицированным специалистом при соблюдении методики и протоколов по уходу, снижают риск осложнения. Важны адекватная гидратация, коррекция коагулопатии, допплеровское УЗИ анатомических особенностей вены и соответствующее положение пациента, понижающее ПДКВ, с использованием иглы с маленьким отверстием для обнаружения вены и применение метода Сельдингера в процессе введения катетера.

Поздние механические осложнения

При закупорке катетеров, в зависимости от причины закупорки, можно использовать урокиназу, едкий натр, соляную кислоту либо 70%-й этанол. Для постоянных катетеров в случае разрыва их внешней части применяют специальные восстанавливающие комплекты.

Тромбоз центральной вены является наиболее типичным (выше 50% случаев) и опасным осложнением тяжелого тромбоза, приводящим к высокой частоте осложнений и летальности в 25% случаев. Он может происходить в вене проксимальнее (например, в яремной, подключичной, подмышечной или бедренной венах) и/или дистальнее (например, в верхней или нижней полой вене, подвздошной вене) относительно места прокола. Иногда тромб около кончика катетера может образоваться в правом предсердии, в некоторых случаях он обнаруживается в легочной артерии или ее ветвях.

Профилактика тромбоза осуществляется путем соответствующего размещения кончика катетера, очень тщательного его введения, инфузии, промывания и введения подкожно гепарина сразу после установки катетера. Пациенты с высоким риском тромбоза должны регулярно получать антикоагулянты, например минимальные дозы зоокумарина. В настоящее время пока неизвестно, во всех ли случаях должны проводиться попытки растворить тромб. Если начата тромболитическая терапия с помощью активатора плазминогена, урокиназы или стрептокиназы, то удаление катетера не всегда бывает необходимо.

Септические осложнения

Инфекция остается наиболее серьезным осложнением КЦВ. Это динамический процесс, и поэтому нет универсально принятого определения и классификации КЦВ-инфекции.

С практической точки зрения осложнения можно разделить на:

  • инфицирование катетера, когда наблюдается рост патогенных микробов, найденных в образце (кровь, взятая из катетера, переходника, эндолюминальной смазки или удаленного катетера), без общих или местных признаков инфекции;
  • инфекции, локализованные в месте пункции, под кожей или кармане полностью имплантированного устройства. Они лечатся удалением катетера или порта и соответствующими местными средствами;
  • бактериемию и сепсис, связанные с катетером, – являются наиболее опасными осложнениями КЦВ.

Катетер может быть инфицирован на внешней поверхности, во внутреннем просвете или в обеих частях. Колонизация, возможно, является первой ступенью, и когда число микроорганизмов повышается, могут появиться клинические симптомы инфекции (рис. 1). В зависимости от ворот инфекции они могут быть разделены на происходящие изнутри и происходящие снаружи катетера.

Типичными причинами инфицирования просвета являются:

  • инфицирование переходника катетера;
  • изломы или подтекание системы из-за плохого соединения;
  • инфицированная питательная смесь (при приготовлении, присоединении системы, добавлении других жидкостей в отделении);
  • использование катетера для других целей (измерение ЦВД, взятие пробы крови).

Типичными причинами внешнего инфицирования являются:

  • миграция микроорганизмов вдоль катетера из места пункции;
  • прямое загрязнение в процессе введения катетера – «хирургическая лихорадка третьего дня»;
  • гематогенная контаминация.

Чрезвычайно важно понимать механизмы, упомянутые выше, а также иметь в виду, что фаза инфекции, связанной с КЦВ, может изменяться со временем. Например, колонизация или инфекция места выхода может быстро вызывать бактериемию и тяжелый сепсис, в течение нескольких часов.

Клиническая картина катетерной инфекции может быть местной и/или общей.

  • Местные признаки включают: покраснение, боль или подтекание серозной или гнойной жидкости в месте выхода. Нагноение подкожного туннеля проявляется как болезненное воспаление вдоль него, часто связанное с подтеканием гнойной жидкости.
  • Общие симптомы могут быть неспецифическими, и вначале они часто не распознаются как признаки катетерного сепсиса. Клиническая картина многообразна, начиная от субфибрильной лихорадки и заканчивая признаками септического шока и полиорганной недостаточности. Ранние неспецифические симптомы могут выражаться в виде лихорадки, отрицательного азотистого баланса, слабого повышения уровней сывороточного С-реактивного белка, мочевины и печеночных ферментов, болью в животе или при глотании.

Если микробы проникают в кровоток, то симптомы подобны симптомам эндогенной инфекции. Эндогенная инфекция часто проявляется лихорадкой, ознобом, наиболее часто в период 1–3 часа после закрытия катетера или присоединения новой системы. Есть данные о таких неспецифических симптомах, как гастродуоденальное кровотечение, тошнота, рвота, психические и зрительные нарушения, оглушенность, аритмия, почечная и дыхательная недостаточность.

Вероятность сепсиса зависит от времени использования катетера, поэтому наилучший способ выразить ее – это рассчитать частоту сепсиса как число случаев, происходящих за определенный временной интервал. Общепризнано, что относительная вероятность катетерного сепсиса составляет 0,45–1 случай/катетер/ в год для госпитализированных больных, получающих ПП, и 0,1–0,5 случая/катетер/ в год для амбулаторных больных. В настоящее время большинство связанных с катетером инфекций вызваны грамположительными организмами, особенно Staph. epidermidis и Staph. aureus.

Предупреждение катетерной инфекции

Наиболее важными мерами являются полная барьерная профилактика в процессе введения катетера, асептическая обработка всех соединений и смены перевязочных материалов в соответствии с разработанным протоколом и контроль за работой нутриционной бригады. Профилактическое использование антибиотиков и встроенных в линию фильтров в основном не рекомендуется. Проведение катетера под кожей снижает риск миграции микробов от места выхода. Следует учитывать использование пропитанных антимикробными агентами КЦВ для кратковременных катетеров, если вероятность катетерной инфекции высока, несмотря на другие превентивные меры. Другие методы, направленные на минимизацию связанных с катетером инфекций, например, за счет уменьшения времени использования, смены КЦВ через определенный срок, даже если отсутствует очевидная инфекция при удалении катетера и введении его в новом месте, сейчас рассматриваются как не столь действенные.

Рис. 1. Наиболее распространенные причины катетерной инфекции

Диагностика и лечение

В большинстве случаев локальной инфекции следует удалить катетер и сделать посевы с кончика катетера, смыв с кожи и крови, взятой из катетера.

Если после введения КЦВ начинают появляться неспецифические клинические симптомы (лихорадка, озноб и т. д.), то не обязательно удалять КЦВ, подвергая пациента риску повторного введения, поскольку было доказано, что до 50% удаленных КЦВ не являются инфицированными. При подозрении на инфицирование просвета катетера сегодня рекомендуется другой подход:

  • Инфузия временно приостанавливается и проверяются пробы крови, взятые из катетера, а также образцы, полученные из переходника, и/или эндолюминальные мазки для быстрого посева и/или окраски по Граму без удаления катетера. При необходимости внутривенно вводятся жидкости или периферическое ПП на 24–48 часов.
  • Если КЦВ-инфекция не подтверждена, то ПП через КЦВ начинается снова.
  • Если источник инфекции подтвержден и распознан, то лечение зависит от диагноза и необходимы следующие меры:
    • при выявлении грибковой, стафилококковой, микобактериальной или синегнойной инфекции, которая сопровождается высоким риском органных осложнений, и эрадиация ее затруднена, катетер удаляют (по крайней мере, в случае грибковой инфекции) и начинают антибактериальную терапию в соответствии с результатами анализов чувствительности флоры;
    • для катетеров с коротким сроком использования должны учитываться риск и затраты удаления;
    • во всех других случаях катетер наполняется высококонцентрированным раствором подходящего антибиотика в количестве, соответствующем внутреннему объему отдельного катетера, и закрывается на 12–24 часа (затвор из антибиотиков).

Это лечение продолжается 7–10 дней, и в течение этого времени КЦВ не должен использоваться (рис. 2). Этот метод особенно ценен для пациентов, находящихся на домашнем ПП, так как именно у них наблюдается до 80% случаев КЦВ-инфекции, а катетер при этом можно сохранить.

Рис. 2. Схема лечения предполагаемой катеторной инфекции

Пока нет данных относительно того, должны ли так называемые «затворы из антибиотиков» усиливаться системной терапией с помощью антибиотиков.

Связанные с КЦВ осложнения могут вызывать серьезные клинические проблемы в процессе их введения, использования или после удаления. Дано краткое описание ранних, связанных с введением, и поздних основных инфекций и тромботических осложнений. Знание этиологии и правил предупреждения существенны для их профилактики, диагностики и лечения.

Источник: http://www.critical.ru/GastroSchool/content/1/3/f_03_01_03.htm

Катетеризация центральных вен. Разработка и внедрение в практику методов катетеризации центральных вен грудной клетки способствовали решению очень многих проблем в детской хирургии. Появилась возможность точно определять показатели гемодинамики у детей, находящихся в критическом состоянии. Реальным стало и осуществление гипералиментации в течение длительного времени при таких заболеваниях и состояниях, как синдром короткой кишки, кишечная псевдообструкция и гастрошизис. Существенно увеличилась выживаемость недоношенных детей, поскольку стало возможным обеспечение их через центральные венозные катетеры адекватным питанием с необходимым количеством калорий, белков и жиров.

Дети с онкологическими заболеваниями требуют катетеризации центральных вен не только для химиотерапии, но и для парентерального питания. Центральные венозные катетеры позволяют проводить кратковременный и хронический гемодиализ и плазмаферез при лечении различных метаболических расстройств.

Выбор вида катетера зависит прежде всего от целей катетеризации и размеров ребенка. Этот выбор определяется также предполагаемой длительностью стояния катетера в вене и возможностями соответствующего ухода за катетером. Для постановки на короткий период в критической и экстренной ситуации вполне пригодны одно-трехпросветные полиэтиленовые катетеры. Они могут быть введены чрескожно во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену по методу Сельдингера.

READ  осложнения варикоза екатеринбург

Для длительного пользования при гипералиментации или у онкологических больных предпочтителен силиконовый резиновый катетер, обладающий гибкостью и пониженной тромбогенностью. Катетеры Бровиака (Broviac) и Гикмана (Hickman) делаются из силиконовой резины с дакроновой манжеткой вокруг части катетера, стоящей вне сосуда. Эти катетеры могут быть поставлены чрескожно в подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вену по методу Сельдингера и с использованием проводников, удаляемых по типу банановой кожуры.

Кончик катетера под контролем ЭОПа продвигают до места впадения полой вены в предсердие. Вне-сосудистую часть с дакроновой манжеткой выводят через длинный подкожный туннель на переднюю грудную стенку или, если используется феморальный доступ, на брюшную стенку. Дакроновая манжетка должна располагаться на середине расстояния между кожей и входом катетера в вену.

Из других вен путем веносекции используются наружная яремная вена, общая лицевая, внутренняя щитовидная, подкожная вена бедра (v. saphena) и нижняя надчревная вена (v. epigastrica inf.). Когда исчерпаны возможности использования перечисленных вен, то можно поставить катетер в непарную вену (v. azygos) через межреберные вены справа, но это требует торакотомии. Постановка центрального венозного катетера может быть осуществлена и в нижнюю полую вену с использованием чрескожного чреспоясничного доступа.

Имплантируемые устройства для доступа в вены состоят из инъекционного резервуара, соединенного с силиконовым резиновым катетером. Резервуар помещают в подкожный карман на передней грудной стенке. Катетер проводят в туннеле под кожей до места входа в вену. Вена может быть катетеризована по методу Сельдингера или путем веносекции. Подкожные резервуары имеют силастиковую мембрану, которую можно пунктировать иглой с боковым отверстием (Губера), при этом силастиковая мембрана при вколе иглы остается интактной.

Задняя и боковые стенки резервуара металлические, что чувствуется, когда игла введена полностью. Это приспособление позволяет осуществить доступ в центральные вены без необходимости ухода за наружной частью катетера. Такие имплантируемые резервуары бывают двух- и трехпросветные, а также небольших размеров для применения у грудных детей.

Главными достоинствами этого способа являются: легкость ухода, отсутствие каких-либо трубок снаружи и возможность для ребенка вести нормальную активную жизнь. С применением резервуаров число осложнений катетеризации вен не только не увеличилось, но, наоборот, снизилась частота инфекционных осложнений.

Имплантируемые приспособления особенно ценны для больных, которые требуют доступа в вены периодического, но на протяжении длительного времени (напр. при лечении рака, кистофиброза или гемофилии). В тех случаях, когда нужен постоянный доступ в вену, например при хронической гипералиментации в домашних условиях, трудно сказать, что лучше — имплантируемые устройства или наружный катетер.

Существуют специальные катетеры для гемодиализа, которые позволяют проводить диализ через одну иглу. Такой катетер (Cook, Inc., Bloomington, IN) сделан из полиуретана и имеет отделения для притока и оттока крови. Он может быть введен чрескожно с использованием снимающегося в виде кожуры проводника. Этот катетер, подобно катетеру Бровиака, имеет дакроновую манжетку, помещаемую в туннель. Такие катетеры используются у маленьких детей с массой тела не меньше 7 кг.

Поставленные в центральные вены катетеры Гикмана также могут быть использованы для гемодиализа с применением техники диализа через одну иглу. Различные размеры катетеров, соответствующие размерам ребенка, позволяют обеспечить адекватный гемодиализ у маленьких детей с массой тела не менее 7,7 кг.

Эти катетеры более приемлемы для острого гемодиализа (при невозможности провести перитонеальный диализ) у детей с острой почечной недостаточностью, у пациентов с перитонитом, которые требуют временного удаления катетера, поставленного для перитонеального диализа, и при отсутствии эффекта от перитонеального диализа, когда больной ожидает трансплантации почек. Катетеры Гикмана могут также быть использованы для длительного диализа, хотя лучшим методом в подобной ситуации у детей является перитонеальный диализ.

Если длительный гемодиализ требуется в связи с хроническим перитонитом и проблемами с подбором трансплантата, то у детей с массой тела не более 15 кг возможно создание Brescia-Cimino артериовенозной (А—V) фистулы.

Выбор места для введения центрального венозного катетера у детей зависит в значительной мере от опыта хирурга. Чрескожная катетеризация подключичной вены не представляет сложности даже у очень маленьких грудных детей. Как уже упоминалось выше, длинные линии можно поставить путем веносекции или чрескожной пункции в локтевой ямке даже у новорожденных с массой тела 750 г.

Феморальный путь постановки центральной линии связан с более высоким риском развития тромбофлебита и раневой инфекции, что обусловлено близостью паховой области. Гангрена нижней конечности, септический артрит, возникновение А—V фистулы, пенетрация во внутренние органы при наличии нераспознанной бедренной грыжи, инфузия жидкости в брюшную стенку — все эти осложнения катетеризации бедренной вены описаны в литературе.

Однако поскольку феморальный доступ является методом выбора при катетеризации сердца, то для постановки центрального венозного катетера он также стал применяться у детей. К достоинствам и преимуществам этого доступа относятся удобство его в анатомическом плане, возможность достичь гемостаза и отдаленность от тех мест, которые могут понадобиться для осуществления жизнеспасающих процедур и операций у больных с множественной травмой.

Таким образом, феморальный доступ в вену путем чрескожной постановки катетера или веносекций является методом выбора при необходимости быстрого обеспечения доступа в вену в случаях остановки сердца или дыхания, гипотензии, множественной травмы. У детей, в том числе грудных и новорожденных, которые нуждаются в длительном стоянии центральной венозной линии, феморальный доступ также приемлем, при этом желательно, чтобы место выхода катетера либо резервуар (в случае применения этого метода) располагался в нижних отделах брюшной стенки.

Кроме осложнений, перечисленных выше, осложнения при постановке центральных венозных катетеров в основном связаны с чрескожной постановкой катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену. К острым осложнениям относятся: неправильное положение катетера, перфорация вены или артерии с исходом в гемоторакс, гидроторакс, экстравазация жидкости в окружающие ткани, повреждение легкого с пневмотораксом, повреждение сердца с развитием перикардиальной тампонады.

Смещение кончика катетера в небольшую боковую ветвь может привести к флебиту, если при этом через катетер вводятся гипертонические растворы. Рентгенография, иногда с контролем под ЭОПом, сразу после катетеризации позволяет точно установить положение катетера, исправить при необходимости положение и своевременно выявить осложнения.

Из осложнений, возникающих позже, следует назвать инфицирование туннеля, сепсис, тромбоз вены, обструкцию верхней полой вены, закупорку кончика катетера и септическую эмболию. Важно постоянно анализировать инфекционные осложнения катетеризации центральных вен. Это необходимо делать каждому, кто работает с пациентами, требующими длительного доступа в вены.

Средняя частота септических осложнений катетеризации центральных вен составляет 1,7 случая на 1 000 дней стояния катетера. Этот показатель варьирует в зависимости от того, получает ли больной тотальное парентеральное питание либо только химиотерапию, а также в зависимости от того, используется одно- или многопросветный катетер. Катетеризационный сепсис следует подозревать в каждом случае, когда больной начинает лихорадить. Если в посеве из центральной или периферической вены обнаруживается 5:1 или более колоний/мл, то это говорит о том, что вероятнее всего именно катетер является источником сепсиса.

При катетеризационном сепсисе лечение следует начинать с удаления катетера, разумеется, если пациент может без него обойтись. Если больной пока еще нуждается в линии, то антибиотики начинают вводить непосредственно в катетер. Если на эхокардиограмме определяется тромб или ток крови замедлен, то добавляют тромболитические препараты. При отсутствии клинического улучшения в течение 48 часов или при быстром ухудшении состояния больного катетер должен быть удален. Хотя бактериальную инфекцию в принципе можно вылечить без удаления катетера, однако при кандидозной инфекции сделать это (то есть вылечить без удаления катетера) практически невозможно.

Лучший способ лечения инфекции — ее профилактика. И в этом плане наибольшее значение имеет очень тщательное и строгое следование всем правилам асептики при постановке катетера и при уходе за ним. С этой целью применяют мази с йодоформом (наиболее эффективные против Candida и грамотрицательной флоры) на область входа катетера и марлевые, лейкопластырные и полупроницаемые повязки, которые следует менять каждые 48—72 часа.

Тромбоз силастикового катетера можно заподозрить еще до полной его окклюзии по затруднению при введении растворов в катетер, отсутствию оттока крови и повышению, по данным исследований, сосудистой сопротивляемости. Если возникла частичная или полная окклюзия, то можно ввести урокиназу в дозе 5000 ИЕ/мл.

Объем урокиназы зависит от размера катетера (напр., 1,8—2,0 мл для катетера Гикмана и 0,8 мл для катетера Бровиака). Через 30—60 минут из катетера аспирируют кровь и вводят гепаринизированный раствор. Регулярное введение разбавленного гепарина способствует снижению тромбообразования и уменьшает вероятность септических осложнений. Иногда возникает инфицирование внутрисердечного тромба, возникшего на кончике катетера. Наличие такого тромба обычно проявляется клинической симптоматикой (сепсис, дыхательная и сердечная недостаточность или нарушение проходимости катетера). Диагноз подтверждается эхокардиографически.

Источник: http://medbe.ru/materials/raznye-detskie-zabolevaniya/kateterizatsiya-sosudov-kateterizatsiya-tsentralnykh-ven/

Центральный венозный катетер (ЦВК) не требуется пациентам в бодрствующем состоянии со стабильным кровообращением и пациентам, не получающим растворы высокой осмолярности. Прежде чем ставить такой катетер, необходимо взвесить все возможные осложнения и риски. В данной статье мы рассмотрим, как осуществляется катетеризация центральной вены.

Выбор места установки

При выборе места установки катетера (пункции) учитывается, прежде всего, опыт медработника. Иногда принимается во внимание вид оперативного вмешательства, характер повреждения и анатомические особенности. В частности, пациентам мужского пола катетер ставится в область подключичной вены (так как у них растет борода). Если у пациента высокое внутричерепное давление, нельзя ставить катетер в яремную вену, так как это может затруднить отток крови.

Альтернативными местами для пункции считаются подмышечная, медиальная и латеральная подкожные вены рук, в которые также возможна установка центрального катетера. В особую категорию входят катетеры PICC. Они устанавливаются в вену плеча под контролем УЗ и могут не меняться несколько месяцев, представляя собой, по сути, альтернативный вариант порта. Осложнениями специфического вида являются тромбозы и тромбофлебиты.

READ  постинъекционные осложнения вен

Катетеризация центральной вены производится по следующим показаниям:

  • Необходимость введения пациенту гиперосмолярных растворов (более 600 мосм/л).
  • Контроль гемодинамики – измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг PICCO. Только измерение ЦВД не является показанием к установке катетера, так как измерения не дают точного результата.
  • Измерение уровня насыщения крови углекислым газом (в индивидуальных случаях).
  • Применение катехоламинов и иных веществ, раздражающих вены.
  • Продолжительное, более 10 дней, инфузионное лечение.
  • Венозный диализ или венозная гемофильтрация.
  • Назначение инфузионной терапии при плохом состоянии периферических вен.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке катетера являются:

  • Инфекционное поражение в области прокола.
  • Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
  • Нарушенная коагуляция (состояние после системного сбоя, антикоагуляции). В данном случае возможна установка катетера в периферийные вены на руках или бедре.

Выбор места и меры предосторожности

Перед катетеризацией центральной вены необходимо соблюсти некоторые правила:

  • Меры предосторожности: использование стерильных перчаток, маски, колпака, стерильного халата и салфеток, особое внимание следует уделить дезинфекции кожи.
  • Поза пациента: наиболее оптимальным вариантом является положение головой вниз, так как это облегчает введение катетера в яремную и подключичную вену. Это также снижает риск развития легочной эмболии. Однако следует учитывать, что такое положение тела может спровоцировать повышение внутричерепного давления. Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру рассмотрим ниже.

Ограничения

Выбор места для пункции является важным этапом процедуры и предполагает следующие ограничения:

  • Альтернативой методу ориентации по анатомическим особенностям выступает пункция яремной и подключичной вен под 1/3-контролем. Такой метод визуализирует анатомические особенности и снижает риск развития осложнений, таких как ошибочное положение катетера или некорректная пункция (с гематомой).
  • Анестезирование местного характера. Если пациент в сознании, то ему перед процедурой вводится легкая анестезия, в отдельных случаях легкая седация уколом мидазолама.
  • Венозная пункция. Если речь идет о наружной, передней или внутренней яремной вене, то пункция производится шприцем, заполненным наполовину физраствором. ЦВК в этом случае устанавливается по методу Сельдингера. Если предполагается установка в подключичную вену, j-образный проволочный проводник направляется вниз. Катетер находится на 3-4 сантиметра под ключицей справа от парастернальной линии. Необходим постоянный контроль показателей электрокардиограммы, так как слишком глубокое введение катетера может нарушить сердечный ритм. В этом поможет набор педиатрический для катетеризации центральных вен.
  • Аспирационная проба. Шприц после установки катетера отводят, чтобы понять, артериальная или венозная кровь поступает из места прокола. Если есть сомнения, то кровь берется на анализ. Если аспирация происходит свободно, то установленный катетер возможно применять для инфузионной терапии. Необходимо проверить правильность установленного катетера с помощью рентгена и только после этого закрепить.
  • Контроль состояния пациента. Сразу после установки катетера пациенту требуется интенсивное наблюдение для своевременного определения возникших осложнений, которыми могут стать пневмоторакс.
  • ЦВК. Каждый установленный катетер должен быть отмечен в специальном графике с указанием даты, места установки и вида катетера. В случае экстренного введения катетера без соблюдения асептических условий он должен быть как можно быстрее извлечен и отправлен на анализ. Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру самый популярный.

Уход за катетером

Необходимо избегать отсоединения системы и манипуляции с ней. Перегибы и антисанитарное состояние катетера недопустимы. Система фиксируется таким образом, чтобы не было смещений в области пункции. Развитие осложнений и риск их возникновения должны проверяться ежедневно. Оптимальный вариант — наложить прозрачную повязку на место ввода катетера. Срочному удалению катетер подлежит в случае возникновения системной или местной инфекции при катетеризации центральной вены.

Гигиенические нормы

Во избежание срочного удаления катетера необходимо строгое соблюдение гигиенических норм и асептики при его установке. Если ЦВК был установлен на месте несчастного случая, то он удаляется после доставки пациента в больницу. Необходимо исключить любые ненужные манипуляции с катетером и соблюдать правила асептики при взятии крови и инъекциях. Отсоединение катетера от инфузионной системы требует дезинфекции насадки ЦВК специальным раствором. Необходимо использовать стерильные повязки и заглушки одноразового использования для трехходового крана, свести к минимуму количество тройников и соединений и строго контролировать показатели белка, лейкоцитов и фибриногена в крови во избежание инфекции.

Следуя всем этим правилам, можно не менять катетер часто. После удаления ЦВК шприц отправляется на специальное исследование, даже в случае отсутствия симптомов инфекции.

Продолжительность пребывания иглы для катетеризации центральных вен не регламентировано, оно зависит от подверженности пациента инфекциям и реакции организма на введение ЦВК. Если катетер установлен в периферическую вену, то замена необходима каждые 2-3 дня. В случае установки в центральную вену катетер удаляется при первых симптомах сепсиса или повышении температуры. Шприц, удаленный в стерильных условиях, направляется на микробиологическое исследование. Если необходимость замены ЦВК возникает в первые 48 часов, а в точке пункции нет раздражения и признаков инфекции, новый катетер ставится по методу Сельдингера. Соблюдая все предписания асептики, катетер оттягивается на несколько сантиметров, чтобы он вместе со шприцем все еще оставался в сосуде, и только после этого удаляют шприц. После того как заменены перчатки, в просвет вводится проводник и катетер удаляется. Далее вводится и фиксируется новый катетер.

Возможные осложнения

После процедуры возможны следующие осложнения:

  • Пневмоторекс.
  • Гематома, гемомедиастинум, гемоторакс.
  • Артериальная пункция с риском повреждения целостности сосудов. Гематомы и кровотечения, ложные аневризмы, инсульты, артериовенозные фистулы и синдром Горнера.
  • Легочная эмболия.
  • Пункция сосудов лимфы с хиломедиастинумом и хилотораксом.
  • Некорректное положение катетера в вене. Инфузоторакс, нахождение катетера в плевральной полости или слишком глубоко в желудочке, или предсердии с правой стороны, или неправильное направление ЦКВ.
  • Повреждение плечевого или шейного сплетения, диафрагмального или блуждающего нервов, звездчатого узла.
  • Сепсис и инфицирование катетера.
  • Тромбоз вены.
  • Нарушение ритма сердца во время продвижения катетера для катетеризации центральных вен по Сельдингеру.

Установка ЦВК

Для установки центрального венозного катетера существуют три основных области:

  • Подключичная вена.
  • Яремная внутренняя вена.
  • Бедренная вена.

Квалифицированный специалист должен уметь ставить катетер как минимум в две из перечисленных вен. При катетеризации центральных вен особенно важен ультразвуковой контроль. Это поспособствует локализации вены и определению структур, связанных с ней. Поэтому важно уметь использовать УЗ-аппарат при возможности.

Стерильность набора для катетеризации центральной вены имеет первостепенное значение, так как необходимо минимизировать риск возникновения инфекции. Кожу нужно обрабатывать специальными антисептиками, место введения обложить стерильными салфетками. Стерильные халаты и перчатки строго обязательны.

Голова пациента опускается вниз, что позволяет наполнить центральные вены, увеличив их объём. Такое положение облегчает процесс катетеризации, минимизирует риск легочной эмболии во время проведения самой процедуры.

Внутреннюю яремную вену чаще всего используют для установки центрального венозного катетера. При этом виде доступа снижается риск возникновения пневмоторакса (по сравнению с подключичной катетеризацией). Кроме того, в случае кровотечения оно останавливается пережиманием вены путем компрессионного гемостаза. Однако такой вид катетера неудобен для пациента, он может сместить провода временного кардиостимулятора.

Действия по протоколу

Протокол катетеризации центральных вен предполагает следующие действия:

  • Наиболее оптимальным является использование для катетеризации иглы по Сельдингеру (введение по проводнику). Катетеры, похожие на периферические, устанавливать сложнее.
  • Перед введением необходимо обезболить кожу и клетчатку лидокаином (1-2% раствор).
  • Игла надевается на шприц с раствором натрия хлорида.
  • Проводник располагается в стерильном месте для свободного доступа.
  • На коже делается надрез с помощью небольшого скальпеля. Это делается, чтобы облегчить процесс ввода канюли.
  • Далее необходимо продвигать вперед иглу, подтягивая поршень для поддержания отрицательного давления.
  • Если попасть в вену не удалось, нужно медленно подтянуть иглу, продолжая поддерживать отрицательное давление в шприце. Бывают случаи прокола вены насквозь. В этом случае помогает подтягивание иглы.
  • Если попытка установки катетера оказалась неудачной, игла промывается, чтобы удалить частицы, закрывающие просвет. Далее еще раз оценивается расположение вен и определяется новая тактика введения катетера.
  • Как только игла войдет в вену и в шприц поступит кровь, нужно немного продвинуть иглу назад или вперед для того, чтобы кровь могла спокойно течь.
  • Одной рукой поддерживая иглу, снимаете шприц.
  • Затем вводится гибкий проволочный проводник. Он проходит в павильон иглы с минимально возможным сопротивлением. Сделать эту процедуру можно немного легче, изменив угол скоса.
  • Если сопротивление при продвижении проводника достаточно сильное, необходимо проверить положение иглы, проводя аспирацию крови.
  • Как только большая половина проводника будет введена в вену, иглу необходимо удалить и надеть катетер с расширителем на проводник.
  • Интродьюсер нельзя продвигать вперед, пока небольшой отрезок проводника не начнет выступать за дистальный конец расширителя и не будет крепко зафиксирован.
  • Если возникает сопротивление введению ЦВК, можно увеличить разрез. При возникновении сопротивления в глубоких слоях можно сначала ввести расширитель маленького диаметра для открытия прохода.
  • После полной установки катетера расширитель удаляется, а ЦВК закрепляется при помощи прозрачной повязки и лигатуры.
  • В заключение проводится рентгенологическое обследование для контроля положения катетера. В случае установки без осложнений, катетер можно использовать немедленно без дополнительного контроля.

Доступ к подключичной вене

Установка катетера в подключичную вену применяется в том случае, когда отсутствует доступ к шее пациента. Такое возможно при остановке сердца. Установленный в этом месте катетер располагается на передней части грудной клетки, с ним удобно работать, он не доставляет неудобств пациенту. Недостатками данного вида доступа является высокий риск развития пневмоторакса и отсутствие возможности пережать сосуд, если он будет поврежден. Если не удалось установить катетер с одной стороны, нельзя сразу же пытаться ввести его с другой, так как это резко повышает риск развития пневмоторакса.

READ  эндовенозная лазерная облитерация вен осложнения

Установка катетера предполагает следующие действия:

  • Находится точка на вершине закругленного края ключицы между одной третью медиальной и двумя третями латеральными.
  • Место введение расположено на 2 сантиметра ниже этой точки.
  • Далее вводится анестезия, причем обезболивается как место прокола, так и область ключицы вокруг первоначальной точки.
  • Игла для катетеризации вводится тем же образом, что и анестезия.
  • Как только конец иглы окажется под ключицей, нужно развернуть ее к нижней точке яремной вырезки грудины.

Доступ через артерию бедра особенно часто используется в экстренных случаях, так как помогает войти в крупную вену для дальнейших манипуляций. Кроме того, при таком виде доступа легко остановить кровотечение, пережав вену. Такой доступ позволяет поставить временный кардиостимулятор. Главным осложнением данного вида катетеризации является высокий риск развития инфекции и требующаяся неподвижность пациента.

Как устанавливается катетер?

Устанавливается катетер следующим образом:

  • Пациент находится в горизонтальном положении. Нога разворачивается и отводится в сторону.
  • Паховая область бреется, кожа обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными салфетками.
  • Бедренная артерия пальпируется в районе складки у основания ноги.
  • Производится анестезирование области введения катетера.
  • Игла вводится под углом 30-45 градусов.
  • Вена расположена обычно на глубине около 4 см.

Катетеризация центральных вен — это сложная и опасная медицинская манипуляция. Проводиться она должна только опытным и квалифицированным специалистом, так как ошибка в данном случае может стоить пациенту жизни и здоровья.

Что входит в набор для катетеризации центральных вен двухканальный?

В составе стерильных (одноразовых) наборов для установки — камера порта, катетер порта, тонкостенная игла, шприц 10 см 3 , два фиксирующих замка, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, две иглы Губера без катетера, веноподъемник, одна игла Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, буж-дилататор, туннелер, расщепляемый интродьюсер.

Набор для катетеризации центральной вены

Набор предназначен для катетеризации верхней полой вены по методу Сельдингера. Может потребоваться длительное введение лекарственные средства, проведение парентерального питания, инвазивный мониторинг кровяного давления.

Известен набор для катетеризации центральных вен «Цертофикс».

В составе набора можно увидеть:

  • Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом.
  • Иглу Сельдингера (интродьюсер).
  • Проводник прямой капроновый.
  • Дилататор (расширитель).
  • Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента.
  • Заглушку с инъекционной мембраной.
  • Передвижной зажим.

Набор для катетеризации центральных вен «Цертофикс» используется наиболее часто.

Источник: http://fb.ru/article/353651/tehnika-kateterizatsii-tsentralnoy-venyi

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
  • Необходимость интенсивной терапии;
  • Парентеральное питание;
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
  • Введение электростимулятора сердца;
  • Рентгено – контрастные исследование сердца;
  • Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови;
  • Воспалительные в месте пункции;
  • Травма ключиц;
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

  • Пункция подключичной артерии;
  • Травма плечевого нервного сплетения;
  • Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
    Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
  • Воздушная эмболия;
  • Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

  • Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
  • Паравазальное введение жидкости;
  • Аритмия;
  • Тромбирование вены;
  • Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Источник: http://vnarkoze.ru/kateterizaciya-centralnyh-ven-podklyuchichnoj-i-yaremnoj/

Ссылка на основную публикацию