варикоцеле studopedia

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика. Причиной варикоцеле являются анатомические особенности: отсутствие клапанов вен яичковой вены, повышение давления в почечной вене из-за ее стеноза, аномалии развития почки и ее сосудистой ножки, нефроптоз, ущемление левой почечной вены между брыжеечной артерией и передней стенкой аорты, фиброз забрюшинного пространства. Приблизительно у 15% мужчин имеется варикоцеле, обычно проявляющееся в пубертатном периоде (у детей старше 11 лет). Варикоцеле развивается в основном слева, но может иметь место и с обеих сторон. Очень редко обнаруживают только справа. Наибольшая частота варикоцеле (15-19,3 %) приходится на возраст 14 лет.

Тревожным является также то, что у 20-80% пациентов с варикоцеле отмечаются нарушение сперматогенеза, я иногда и потенции. У 36 % больных варикоцеле выявляют гипотрофию яичка. Из числа лиц, страдающих бесплодием, у 39 % наблюдается варикозное расширение вен семенного канатика.

Современная трактовка этиологии и патогенеза варикоцеле у детей нацеливает на раннее оперативное вмешательство. Эта патология приводит к проявлению в период полового созревания декомпенсации венозной системы яичка. Включается в дальнейший процесс аутоиммунная система, которая отрицательно влияет на функцию противоположного яичка.

Этиология и патогенез. Известно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную вену под прямым углом. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, отток происходит по кремастерной вене, впадающей в подвздошную вену, и по вене семявыносящего протока — в мочеполовое венозное сплетение. В связи с таким анатомическим строением вен семенного канатика появление варикоцеле может быть обусловлено:

1) ретроградным забросом венозной крови по внутренней семенной вене при почечной венной гипертензии (левостороннее варикоцеле);

2) венозным застоем в мочеполовом сплетении, обусловленным анатомической особенностью строения и венной болезнью (двустороннее варикоцеле).

Перевязка внутренней семенной вены не приводит к развитию варикоцеле, поэтому трудно представить, что внешнее ее сдавливание (опухолью, фиброзной тканью) Может стать причиной варикоцеле.

Нормальное давление в левой почечной вене равняется 13-14 Па (130-140 мм вод. ст.), а в яичковой вене — на 0,5-1 Па (5-10 мм вод. ст.) и выше. Поэтому происходит отток крови из яичка в почечную вену. Повышение давления в левой почечной вене может приводить к забросу крови во внутреннюю семенную вену и лозовидное сплетение семенного канатика.

Варикоцеле следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертензии. Почечная венная гипертензия может возникать вследствие органических причин, таких как:

1) педункулит (воспаление околопочечной клетчатки);

2) аномалии почек и ее сосудов (поясничная дистония, кольцевидная вена);

3) стеноз почечной вены при впадении ее в полую вену;

При такой патологии высокое давление в почечной вене будет постоянным, и варикозное расширение вен семенного канатика будет проявляться и в вертикальном, и в горизонтальном положениях больного.

Гораздо чаще встречаются функциональные причины венной гипертензии:

2) ущемление почечной вены в аорто-мезентральном «пинцете».

При этой патологии варикозное расширение вен семенного канатика может определяться в вертикальном положении больного и исчезать в положении лежа.

Наиболее частой причиной гипертензии в левой почечной вене является острый угол отхождения брыжеечной артерии от аорты, вследствие чего почечная вена ущемляется в так называемом аорто-мезентральном пинцете. В положении стоя (ортостазе) угол уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30-40 Па (300-400 мм вод. ст.). При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, кольцевидной почечной вены, врожденного стеноза почечной вены, патологической ротации, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается как в орто-, так и в клиностазе (положении лежа).

Клинически это может проявляться протеинурией и гематурией. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает по лозовидному сплетению, а затем по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену. Таким образом, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возникает дополнительный отток крови по венозным коллатералям паранефральной клетчатки, по межреберным и паравертебральным венам. По данным Е. Б. Мазо с соавт. (1990), ретроградный кровоток возникает также в центральной вене левого надпочечника, впадающей в почечную вену. Кровь от надпочечника по коллатералям оттекает через вены селезенки, желудка, поджелудочной железы в воротную вену. В результате стероидные гормоны инактивируются в печени, что изменяет соотношение между андрогенами яичка и надпочечника.

При аномалии впадения правой яичковой вены в правую почечную вену образовавшееся нарушение венозного оттока в ней может вызвать правостороннее и Двустороннее варикоцеле. При застое венозной крови в мочеполовом сплетении возможно появление двустороннего варикоцеле, которое будет сочетаться с расширением вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен и вен нижних конечностей.

Источник: http://studopedia.ru/17_156854_varikotsele.html

Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика, встречающееся чаще всего у молодых мужчин.

Этиология.Заболевание развивается вследствие нарушения оттока из левой яичковой вены в результате ее стеноза или тромбоза или нижней полой вены. Чаще наблюдается слева, где яичковая вена впадает в почечную вену, а не в нижнюю полую. Повышенное давление в почечной вене приводит к обратному току венозной крови из почечной вены по яичковой вене в венозное сплетение яичка и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную вену. Симптомом венозного застоя в почке является расширение вен семенного канатика.

READ  сколько стоит операция по удалению варикоцеле

Клиника.Неприятные ощущения в области мошонки, тянущие боли в яичках, паховых областях, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении, половая функция может быть пониженной, может развиться олигоспермия и бесплодие. Соответствующая половина мошонки увеличена, при пальпации определяются гроздевидные узловато-расширенные вены семенного канатика, постепенно яичко атрофируется. Различают следующие стадии варикоцеле:

1) жалоб нет, в горизонтальном положении тела варикоцеле исчезает;

2) появляются боли, расширенные вены семенного канатика спускаются ниже верхнего полюса яичка;

3) варикоцеле в вертикальном положении спускается ниже нижнего полюса атрофированного яичка, возникают сильные боли, нарушается сперматогенез.

Диагностика.Диагноз несложен благодаря характерным клиническим признакам, важно установить причину варикоцеле.

Лечение.Для ликвидации симптоматического варикоцеле, развившегося в результате стеноза почечной вены, выполняют перевязку яичковой вены, накладывают анастомоз между яичковой и общей подвздошной венами.

Прогнозпосле своевременного лечения благоприятный.

Источник: http://studopedia.org/12-60879.html

Варикоцеле — расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения.

Эпидемиология. Варикоцеле — одно из наиболее распространенных заболеваний мужской части населения. Частота его колеблется от 10 до 25 %. Возраст большинства пациентов составляет от 14 до 30 лет.

Этиология и патогенез. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле. Последнее развивается в результате заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Симптоматическое варикоцеле, как правило, развивается в среднем и пожилом возрасте. Чаще всего причинами его образования являются онкологические заболевания почек, забрюшин-ного пространства, метастатические поражения лимфоузлов, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др.

В подавляющем большинстве случаев встречается первичное (идиопатическое) варикоцеле, которое в 95-98 % случаев локализуется слева и выделено в самостоятельную нозологическую форму.В редких случаях оно бывает двусторонним. Еще реже встречается правостороннее идиопатическое варикоцеле.

Варикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по семенным венам. Замедление кровотока в них и возникающий при этом венозный рефлюкс приводят к расширению яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:

1) различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый;

2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном пинцете.

Вышеуказанными анатомическими особенностями строения вен и объясняется тот факт, что в основном встречается левостороннее варикоцеле. Двустороннее варикоцеле наблюдается при конгестии во внутритазовых венах и реф-люксе крови в обе тестикулярные вены.

Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение, приводит к нарушению трофики и снижению функций органа, в том числе сперматогенной. Длительно существующее варикоцеле может привести к гипотрофии и даже атрофии яичка. Маловероятно, что само по себе одностороннее варикоцеле при нормально функционирующем втором яичке может привести к бесплодию. Поэтому, если у больного с варикоцеле имеется бесплодие, прежде всего, нужно искать другие факторы его развития. При отсутствии таковых причину бесплодия при одностороннем варикоцеле объясняют выработкой антиспермальных антител, отрицательно влияющих на спер-матогенный эпителий противоположного яичка. Таким образом, варикоцеле следует рассматривать как один из факторов снижения сперматогенеза, который целесообразно устранить.

Классификация. Большинство предложенных классификаций основаны на степени выраженности варикоцеле и гипотрофии яичка. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация варикоцеле, предложенная в 1977 году Ю. Ф. Исаковым:

первая степень — расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;

вторая степень — расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;

третья степень — расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию.

Симптоматика и клиническое течение. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра.В ряде случаев отмечаются болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области. Боли, как правило, непостоянные, носят тупой ноющий характер и усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды (в теплой ванне, сауне и т. д.). Они ослабевают или полностью исчезают в покое или в положении лежа.

Диагностика. Осмотр пациента для выявления варикоцеле производят в положении стоя и лежа. В начальной стадии своего развития оно визуально не определяется, и выявить его можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. В первом случае определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Во втором — у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью.

Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле третьей степени яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.

READ  лечение варикоцеле в калининграде

В отличие от идиопатического, симптоматическое варикоцеле, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста, с одинаковой частотой наблю-

дается как слева, так и справа. В таких случаях следует искать вызвавшее его заболевание, и прежде всего неопластический процесс.

Общеклинические анализы в редких случаях обнаруживают протеинурию и микрогематурию. УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка. Почечная венография и венотестику-лография дают представление об особенностях строения почечной и яичковой вен, позволяют уточнить характер гемодинамики и обнаружить аортомезенте-риальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает со-нографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину.

Дифференциальная диагностика основывается на данных общеклинического обследования, лабораторных и лучевых методов диагностики. Ее проводят с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фу-никулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.

Лечение. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания. Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Насчитывается более 100 различных способов оперативного лечения варикоце-ле. Большинство из них ввиду малой эффективности в настоящее время не применяется. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации.

Рис. 14.1.Венотестикулограмма слева:

а — до эмболизации; б — после эмболизации яичковой вены;

1 — расширенные вены семенного канатика; 2 — уровень эмболизации

Наибольшее распространение получила операция Иванисевича. Она выполняется косым паховым разрезом. Забрюшинно идентифицируют внутреннюю семенную вену, аккуратно отделяют ее от рядом идущих артериальных, лимфатических и нервных стволов, перевязывают и пересекают. Данную операцию все чаще выполняют лапароскопическим доступом. В последнее время широко используют субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. Рентгено-эндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция), как правило, применяют при рецидивирующем течении заболевания, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей (рис. 14.1, а, б).

Прогноз для функции яичка благоприятный при своевременно выполненном оперативном лечении.

Источник: http://studopedia.info/1-72198.html

ВАРИКОЦЕЛЕ

ВАРИКОЦЕЛЕ (varicocele; лат. varix, varicis вздутие на венах + греч, kele опухоль) — узловатое расширение вен семенного канатика.

В. встречается у 1—6% мужчин преимущественно в возрасте 18— 30 лет; сравнительно редко В. наблюдается в детском и пожилом возрасте. В подавляющем большинстве случаев (92% и выше) В. наблюдается слева и крайне редко с двух сторон.

Содержание

Этиология и патогенез

Имеет значение повышение венозного давления в яичковой вене и нарушение тонуса сосудов венозного лозовидного сплетения семенного канатика (plexus venosus pampiniformis), а также недостаточность фасциальных оболочек, окутывающих элементы семенного канатика. Повышению венозного давления в левой яичковой вене (v. testicularis sin.) способствуют различного рода сужения почечной вены, в к-рую впадает левая яичковая вена, чем и следует объяснить преимущественную локализацию В. слева. Вены семенного канатика менее прочно, чем вены других областей, укреплены окутывающими их тканями. Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica int.), покрывающая элементы семенного канатика и создающая основную фасциальную муфту, может оказаться сильно истонченной, непрочной и значительно превышающей окружность элементов семенного канатика. В таком случае фасция, как и кожа мошонки, не может предотвращать расширение вен лозовидного сплетения при возникновении в них повышенного давления. Если стенки вен не могут противостоять повышенному венозному давлению, развивается В. В период повышенной половой активности наблюдается усиленный приток крови к половым органам. Это обстоятельство при наличии других факторов является благоприятствующим для развития В. Флеботонометрией (см.) и флебографией (см.) было подтверждено, что у больных с В. имеет место сужение левой почечной вены с ретроградным кровотоком по яичковой вене и ненормальным повышением в ней давления до 180—290 мм вод. ст. (при норме 143 мм). Кемпбелл (М. Campbell) и др. причиной ретроградного кровотока считают недостаточность клапанов яичковой вены. От так наз. идиопатического В. следует отличать симптоматическое В., возникающее при опухолях почек и новообразованиях забрюшинного пространства.

Нарушение кровообращения в яичке сопровождается болью и может вызывать отек и атрофию яичка, нарушение сперматогенеза.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от степени выраженности морфологических изменений. В начальном периоде В. субъективных ощущений не бывает. При прогрессировании болезни появляется боль в яичке, семенном канатике, промежности, пояснице, паховой области. Отмечается чувство тяжести в мошонке, особенно после физ. напряжения. Больные, помимо этого, жалуются на общую слабость и снижение половой функции. При осмотре находят отвисание дряблой мошонки и левого яичка, под кожей мошонки вырисовываются узловато расширенные вены семенного канатика. При пальпации ощущается утолщенный семенной канатик с узловато расширенными сосудами в виде тестоватого конгломерата вен. На стороне поражения может иметь место небольшое гидроцеле (см.) и расширение поверхностного пахового кольца, ослабление кремастер-рефлекса.

В зависимости от морфологических изменений яичка и семенного канатика, а также от клинического проявления болезни различают три степени заболевания (рис. 1).

I степень В. встречается у 71% всех больных. Расширенные вены локализуются в пределах семенного канатика. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. В этой стадии нередко наблюдают обратное развитие В. Этих лиц в большинстве случаев можно считать практически здоровыми.

II степень В. встречается у 20% больных, характеризуется опусканием расширенных вен до нижнего полюса яичка. Соответствующая половина мошонки и яичко значительно опущены. Больные ощущают тяжесть и боль в области яичка после физ. напряжения. Кремастер-рефлекс ослаблен; семенной канатик утолщен.

READ  варикоцеле операция уфа

III степень В. наблюдается у 9% больных. При этом яичко отечно или атрофировано, реже не изменено, опущено в растянутую и дряблую мошонку. На дне мошонки ниже яичка пальпируется конгломерат расширенных вен семенного канатика, кремастер-рефлекс отсутствует, нередко нарушена половая функция. Больные отмечают болезненность в области яичка, промежности, поясницы или крестца.

Лечение в зависимости от степени В. бывает консервативным или оперативным. Консервативные методы: хорошо подогнанный суспензорий, прохладные ванночки, ограничение тяжелого физ. труда в зависимости от степени В., нормализация функции кишечника и половой жизни. В. I степени чаще не требует никакого лечения. Больным с В. II степени применяют консервативное лечение и при неэффективности его (относительно редко) — оперативное. Больные с III степенью В. нуждаются в оперативном лечении. Общее число методов операции превышает 50.

Все оперативные методы, направленные на подшивание яичка, иссечение расширенных вен, резекцию мошонки, оставлены как травматичные и неэффективные.

Учитывая патогенез В., наиболее оправданными операциями следует считать операции, направленные на улучшение венозного оттока от яичка. К таким операциям относят вмешательства, укрепляющие фасциальные оболочки семенного канатика, а также устраняющие ретроградный ток крови по яичковой вене.

Операция Парона и ее модификации (рис. 2). Обнажают и мобилизуют яичко и семенной канатик. Рассекают и выворачивают париетальный листок влагалищной оболочки яичка (lamina parietalis tunicae vaginalis testis), как это делают при операции Винкель-манна (см. Гидроцеле). Элементы семенного канатика погружают в созданный мешок, а края этого мешка циркулярно пришивают к краям поверхностного пахового кольца. Такая операция трудно выполнима у больных с В. III степени, у которых влагалищная оболочка яичка очень мала из-за атрофичности яичка, а семенной канатик чрезмерно велик из-за сильно расширенных вен.

Операция Макара (рис. 3). Обнажают яичко и семенной канатик. Продольно по семенному канатику рассекают внутреннюю семенную фасцию и освобождают элементы канатика. Последние окутывают на всем протяжении одной половиной внутренней семенной фасции с пришиванием ее свободного края к средней линии. Другой половиной фасции окутывают канатик с противоположной стороны и свободный ее край фиксируют швами. Благодаря такому вмешательству восстанавливается нормальное анатомическое положение вен семенного канатика и предупреждается дальнейшее их расширение.

Операция Иванисевича. Иванисевич (О. Ivanissevich, 1960) причину В. видит в ретроградном кровотоке по яичковой вене. Ввиду этого рекомендует перевязку яичковой вены. Поперечным разрезом длиной 5—6 см, отступя на 2 см от передне-верхней ости подвздошной кости, обнажают и отслаивают париетальную брюшину до мочеточника; рядом с последним обнажают, перевязывают и пересекают яичковую вену. Иногда она представлена двумя стволами. Рану ушивают наглухо.

Н. А. Лопаткин (1973) предлагает накладывать анастомоз между яичковой и общей подвздошной венами. Бернарди (Bernardi) рекомендует перевязывать яичковую артерию через вскрытый паховый канал.

Больные с В. II и III степени, не подвергшиеся операции, у которых имеется рецидив болезни, нуждаются в трудоустройстве, ограничивающем тяжелый физ. труд и длительное нахождение в вертикальном положении.

Варикоцеле у детей

Варикоцеле у детей встречается преимущественно в возрасте до 13 лет. I степень В. наблюдается в 25% случаев, II и III степени — соответственно в 40% и 35% случаев. В патогенезе В. у детей основным считают наличие блока в левой почечной вене, обусловленного различными причинами, что приводит к повышению давления в почечной и яичковой венах. Вследствие этого яичковая вена становится частью ренокавального анастомоза и тогда ретроградный кровоток распространяется на лозовидное сплетение. Последнее доказано флеботонометрией и рентгенографией (Ю. Ф. Исаков, М. Г. Арбулиев, 1969).

Основными клиническими признаками В. у детей являются расширение вен семенного канатика, отвисание мошонки, уменьшение размеров яичка, ослабление кремастер-рефлекса. Наиболее характерной особенностью В. у детей является то, что заболевания протекают при почти полном отсутствии субъективных симптомов и с отставанием яичка в развитии.

Детям с В. II и III степени показано оперативное лечение. С. Я. Долецкий и Ю. Ф. Исаков рекомендуют операцию проводить до 6-летнего возраста. С учетом патогенеза В. у детей наиболее подходящим методом оперативного лечения считают операцию Иванисевича. При В. III степени целесообразно эту операцию дополнить операцией Макара.

Операции обычно у взрослых выполняют под местной анестезией; у детей показано общее обезболивание.

Библиография: Исаков Ю. Ф. и Арбулиeв М. Г. Патогенетическое обоснование оперативного лечения варикоцеле у детей, Урол. и нефрол.* № 1, с. 45, 1969; Л о п а т к и н Н. А. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле, там же, № 5, с. 31, 1973; Люлько А. В. Сравнительная оценка некоторых хирургических вмешательств при варикозном расширении вен семенного канатика, Клин, хир., № 6, с. 53, 1966; Нечипоренко А. 3. иНечипоренко Н. А. О модификации операции Makar по поводу варикоцеле, Урол. и нефрол., № 6, с. 54, 1968; P а б о х Я., Загорж 3. и Г о-м о л к а И. Варикоцеле и функции яичек, Урология, №4, с. 31, 1962; H о г п-

stein О. Zur Klinik und Histopatholo-gie des mannlichen primaren Hypoaonadis-mus, Arch. klin. exp. Derm., Bd 218, S. 347, 1964; Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux, J. int. Coll. Surg., v. 34, p. 742, 1960; Топалов Й. и С т о й ч e в А. Флеботонометрични изеледо-вания при бодни с идеопатично варикоцеле, Хирургия (София), т. 18, № 1, с. 63,1965.

А. 3. Нечипоренко; М. Г. Арбулиев (дет. хир.).

Источник: http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%92%D0%90%D0%A0%D0%98%D0%9A%D0%9E%D0%A6%D0%95%D0%9B%D0%95

Ссылка на основную публикацию